Linfoma T/NK Extranodal Nasal.

INTRODUCCIÓN
Paciente de 64 años, sin alergias medicamentosas conocidas y antecedentes de esofagitis por reflujo, hiperplasia benigna de próstata y herniorrafía inguinal bilateral.
Acudió por primera vez a consulta de urgencias por presentar una tumoración submaxilar derecha de 20 días de evolución tratada con tratamiento antibiótico y presentando mejoría clínica, sin otra clínica acompañante. En una primera exploración presentaba una tumoración submaxilar derecha, sin signos floogóticos que se diagnosticó como una submaxilitis en remisión.

Consultó de nuevo a las dos semanas por no presentar mejoría clínica y referir inflamación hemifacial derecha sin otros síntomas, objetivándose a nivel submaxilar derecho una tumoración con las mismas características que en la primera visita, y además una inflamación en la zona malar derecha, sin dolor a la palpación y sin signos de infección. La exploración orofaríngea y con nasofibrolaringoscopia flexible fue anodina. 
Se solicitó una ecografía cervical (ECO) junto con una punción aspiración con aguja fina (PAAF) de la lesión. La ECO informaba de una adenopatía submaxilar derecha y un nódulo de características sólidas en región malar derecha. La PAAF dio como resultado material insuficiente para diagnóstico.
Se amplió el estudio, realizándose una tomografía computerizada (TC) facial y cervical, informando de lesiones nodulares, ovaladas, sólidas, localizadas en región lateral derecha de cuello y cara (figura 1). La lesión de la zona malar medía 4 cm de longitud x 12 mm de espesor. La lesión de la zona  submaxilar presentaba 3 cm de longitud x 14 mm de espesor. Ambas parecían comprometer a la musculatura adyacente, en este caso músculos cigomático y platisma, respectivamente. Se pautó corticoterapia en régimen descendente. Una vez se supieron los resultados de las pruebas diagnósticas y tras objetivar la no mejoría del paciente con el tratamiento pautado se decidió optar por tratamiento quirúrgico. 

Realizándose exéresis de ambas lesiones (figura 2). La lesión de la zona submaxilar derecha dio como resultado tejido muscular necrótico e inflamatorio agudo, mientras que la tumoración malar proliferación de células linfoides de morfología mixta, con patrón angiocéntrico y extensas áreas de necrosis. La celularidad acompañante estaba constituida por linfocitos T, histiocitos y eosinófilos. El estudio de inmunohistoquímica mostró positividad para población linfoide neoplásica para CD3 citoplasmático, CD56, y virus de Epstein Barr (VEB) y el estudio mediante PCR para valoración de reordenamiento T  detectó reordenamiento TCR Gamma. 
Diagnóstico neoplasia tipo Linfoma T/NK Extranodal nasal. Tras el diagnóstico fue derivado al servicio de hematología, quienes lo remitieron al centro hospitalario de referencia para tratamiento de inducción con quimioterapia (QT). 
Durante la terapia de inducción el paciente presentó empeoramiento clínico con aparición de lesiones nodulares en región malar izquierda y frontal, por lo que se solicitó tomografía por emisión de positrones (PET). El resultado fue aumento de actividad metabólica en músculos occipitofrontal, temporal derecho, orbicular del ojo bilateral y cigomático menor bilateral (figuras 1). Tras varios regímenes de tratamiento con QT, el paciente no responde bien a los mismos por lo que se decide tratamiento con Nivolumab, con el que presenta mejoría clínica.

DISCUSIÓN
El linfoma T/NK Extranodal nasal es una variante de linfoma No Hodgkin, del grupo de linfocitos T extremadamente infrecuente y agresivo. Principalmente afecta a la cavidad nasal y a los senos paranasales, sin embargo, puede localizarse también en esófago, laringe y otras localizaciones menos frecuentes como los testículos o riñones. Afecta, sobre todo, a personas de mediana edad entre la quinta y séptima década de la vida. Es más prevalente en el sexo masculino y tiene especial incidencia en el este de Asia. En Occidente es muy infrecuente representando menos del 1,5% de los linfomas no Hodgkin (1,2). Históricamente conocido con otros nombres como Granuloma de la línea media o linfoma Angiocéntrico, es diagnóstico diferencial de varios procesos granulomatosos de la zona como las vasculitis, sarcoidosis o tuberculosis (2).
No se conoce la causa ni los factores predisponentes exactos y no tiene relación con el ámbito tabáquico. Su patogenia no está clara pero la infección por el virus de Epstein Barr parece jugar un papel importante en su desarrollo, dada la alta prevalencia de este en las personas afectadas, como ocurre en este caso clínico. Situación que se repite en otros linfomas no Hodgkin agresivos como el linfoma de Burkitt(3-5). Es una enfermedad rápidamente progresiva con un curso clínico agresivo. Comienza con sintomatología inespecíca como mala respiración y congestión nasal, epistaxis de repetición o inolalia. En el caso de nuestro paciente, en un primer momento, se catalogó de una submaxilitis. Cuando el cuadro progresa aparecen otros signos y síntomas como edema local, inltración cutánea y destrucción de tejidos adyacentes.
Este último hecho hace que el diagnóstico definitivo se dificulte debido a la necrosis tisular que acompaña a esta patología y que se necesiten varias biopsias para su filiación. La sintomatología inespecífica inicial y la baja incidencia de esta enfermedad en nuestro medio hace que se retrase su diagnóstico o se piensen en otras patologías como enfermedades granulomatosas, infecciones fúngicas o tumoraciones de mayor prevalencia (4,6).

El diagnóstico definitivo se establece gracias al análisis histopatológico e inmunohistoquímica. Este linfoma suele expresar marcadores de inmunohistoquímica positivos para CD3, CD 2 y CD 56, entre otros. 
Hecho que concuerda con los marcadores hallados en el análisis de la pieza quirúrgica en este caso (2,3). En cuanto al tratamiento suele ser un tipo de linfoma radiosensible, pero a pesar de ello, la recidiva es muy habitual al igual que con la quimioterapia. El régimen más utilizado es ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisolona (CHOP) y antraciclinas, otros regímenes utilizados son corticoides, metotrexate, ifosfamida, L - asparaginasa, y etopósido (SMILE) o dexametasona, etopósido, ifosfamida, y carboplatino (DeVIC). 
La combinación de ambas aporta un mayor control, aunque suele ser una enfermedad de pronóstico infausto a pesar de ello, las ratios de supervivencia a los 5 años son del 50%. Se han descrito buenos resultados con segundas líneas de tratamiento quimioterápico como el Pralatrexato (3).
Las últimas investigaciones van encaminadas a las terapias inmunológicas y al trasplante de médula ósea (2).