Metástasis cervical de tumoración del tracto urotelial

INTRODUCCIÓN
Presentamos un caso de una rara metástasis a nivel submandibular en un paciente añoso. 
Como antecedente destacaba un carcinoma de vejiga superficial sin evidencia de metástasis a distancia. Este caso es inusual pero ante una masa cervical el patólogo con su punción nos puede orientar a la actitud dianóstico-terapeútica. Se requiere una adecuada valoración conjunta con el paciente y su familia en casos de pacientes añosos y pluripatológicos para encontrar la mejor alternativa terapeútica de forma individualizada. 
Ante cualquier masa cervical siempre debemos valorar antecedentes de tumoraciones en otros órganos y sistemas. Es verdad que son extremadamente inusuales las metástasis del tracto urinario a nivel cervical, máxime cuando no presentan enfermedad a distancia torácica concurrente. Cada vez son más frecuentes las metástasis de origen desconocido en un principio que resultan ser al estudiarlas casos de tumores de otros niveles. Los marcadores utilizados en las nuevas técnicas de Anatomía Patológica son vitales para dar indicios del tumor primario. Así mismo, cada vez atendemos a poblaciones pluripatológicas y añosas que debido al incremento de la expectativa de vida y buenas condiciones físicas de algunos de ellos demandan tratamientos que antes directamente desestimábamos.
Es importante la opinión del paciente que debe a su vez consensuar en estos casos con sus familiares cercanos, una vez que reciba de nosotros toda la información para poder tomar una decisión adecuada. 

DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente de 88 años remitido para reevaluar masa submandibular de meses de evolución, lentamente progresiva, indolora y que presenta crecimiento progresivo. Tratada inicialmente como flemón-absceso con varios ciclos antibióticos y con tratamiento antiinflamatorio, la lesión va progresando hasta que consulta en nuestra consulta. Se realiza una punción de la masa, siendo positiva para “carcinoma”. Los hallazgos morfológicos pueden corresponder a tumoración maligna de glándula que en principio por la localización podría tratarse de una tumoración salivar. 
Destacan como antecedentes personales una hipertensión y angina inestable revascularizada, tiroiditis autoinmune, hernia lumbar y un carcinoma vesical superficial que ha sido reintervenida en dos ocasiones.

Solicitamos estudio de extensión cérvico-torácico tras realizar una nasofibroscopia y no encontrar ninguna lesión en vías aerodigestivas superiores, ni palpar ninguna masa ni lesión en glándulas salivares, y no se aprecia más enfermedad loco-regional que esa tumoración submandibular. Como se manifestaron dudas de afectación de tejido blando se realiza también RMN para caracterizarlo mejor y descartar afectación de alguna glándula salivar (figura 1).

Con estos hallazgos programamos un vaciamiento cervical que incluyó submaxilar. Tras la cirugía no surgieron complicaciones y el paciente actualmente está libre de enfermedad a los 4 años de seguimiento. Fue el sorprendente hallazgo anatomopatológico lo que hace a este caso tan singular (figuras 2 y 3). Se realiza inmunohistoquímica que es CK positiva intensa, CK 20 Negativa, p63 positiva (áreas de patrón tinción basal/mioepitelial), GATA 3 positivo, PSA negativo, uroplakina negativo. 

DISCUSIÓN
Hoy día debemos valorar de forma conjunta con varios especialistas (internistas, geriatras, anestesiólogos) los riesgos quirúrgicos y anestésicos de estos pacientes. La decisión última recae en el propio paciente junto con los familiares, pero siempre con toda la información que de forma compresible y objetiva seamos capaces de facilitarles. 
Cada vez es más frecuente que se demande una actitud que procure la curación del proceso oncológico del paciente añoso y pluripatológico, y que el paciente asuma un riesgo anestésico o quirúrgico alto para conseguir una curación completa. Así, la edad por sí misma ha dejado de ser un limitante para las cirugías oncológicas agresivas. Tumores tan voluminosos no son adecuados para una irradiación porque suponen un campo demasiado amplio y la opción de tratamiento paliativo siempre está sobre la mesa. 
En pacientes en los que precisen vaciamiento cervical bilateral debemos pensar en asegurar la vía aérea con una traqueostomía, así como en pacientes con patología pulmonar de base(1). En estos casos, la valoración de tratamientos complementarios con quimiorradioterapia dependen de la decisión del comité de tumores ante los hallazgos patológicos.
Existen pocos casos descritos en la literatura de metástasis cervicales sin metástasis torácica previa (2). La ventaja de este caso es que teníamos entre los antecedentes recogidos un antecedente de carcinoma de vejiga. Además la dificultad adicional estriba en que la presentación de las metástasis pueden diferirse entre 1-9 años(3). La tendencia es a que se aumenten los casos de tumores debido a la mejor respuesta a tratamientos quimioterápicos y aumento de la esperanza de vida de estos pacientes(4).

CONCLUSIÓN
Tras facilitar adecuada información sobre riesgos del proceso quirúrgico y beneficicios que esperamos encontrar y expectativas reales sobre la cirugía oncológica, debemos tomar una decisión conjunta con familiares y otros especialistas para realizar el tratamiento más adecuado en el paciente añoso y no someterle a ensañamiento terapeútico.