Penfigoide de membranas mucosas: a propósito de tres casos clínicos

El penfigoide de membranas mucosas representa un heterogéneo grupo de enfermedades ampollares, autoinmunes y crónicas que afecta a las mucosas y /o la piel. Es una patología que origina como secuelas cicatrices que motivan importantes incapacidades funcionales en las mucosas involucradas, provocando ceguera, dificultades en la masticación, la deglución o en la respiración. Se caracteriza por el depósito de inmunoglobulinas, de complemento, o de ambos a lo largo de la membrana basal del epitelio. Los diferentes autoanticuerpos contra los distintos componentes de la membrana basal juegan un rol importante en la patogénesis de este grupo de enfermedades.

CASO CLÍNICO 1

Paciente de 64 años que acude por urgencias por dolor intenso de garganta que le impedía comer, no había mejorado con antibióticos y antimicóticos. En la exploración fibroscópica nasolaríngea se aprecia gran cantidad de saliva y secreción blanca pegada a paredes faríngeas y laríngeas, más en el lado derecho, que edematiza y estenosa el seno piriforme derecho. Ante la intensidad del cuadro clínico, y sospechando un posible penfigo, se instaura tratamiento IV con corticoides, mejorando muy rápidamente al día siguiente la sintomatología (figura 1). Se toma muestra en frotis faríngeo y  biopsia en el pilar anterior del paladar. A los cuatro días mejora totalmente la clínica y es dado de alta con tratamiento corticoideo oral.

En el estudio por bacteriología no se aprecian hongos, y en el resultado de la biopsia no se aprecian hifas micóticas, observándose una separación de la epidermis de la dermis con infiltrado inflamatorio, enviándose para estudio por inmunofluorescencia.

CASO CLÍNICO 2

Varón de 45 años que acude por urgencias por ampollas en toda la mucosa bucal y lengua, con despegamiento de toda la mucosa del borde lateral de la lengua que cuelga flácidamente, refiere que había tomado ciprofloxacino y que hacía unos años había tenido otro episodio parecido más leve. Se instaura tratamiento corticoideo IV y posteriormente oral, más analgésicos, mejorando el cuadro paulatinamente. No se puede realizar la biopsia por falta de consentimiento del paciente. Se notifica los efectos adversos a la Agencia Nacional del Medicamento.

CASO CLÍNICO 3

Varón de 50 años que acude por Urgencias por lesiones de la mucosa de toda la orofaringe con intenso dolor y disfagia (figura 3). Como antecedentes refiere que está tomando ciprofloxacino desde hace 1 mes por una prostatitis y también recientemente le han cambiado para el tratamiento del colesterol la pitavastatina por pravastatina con ezetimibe.

Se ingresa para tratamiento con corticoides intravenosos y enjuages con antimicoticos, corticoides y anestésicos tópicos por la sospecha de penfigoide de mucosas, mejorando la clínica paulatinamente. También se notifica a la página Web de la Agencia Nacional del Medicamento.

Discusión

El penfigoide de membranas mucosas, junto con el penfigoide ampollar, la dermatosis Ig A lineal, la dermatosis ampollar de la infancia y la epidermólisis bullosa adquirida, se agrupan bajo la denominación de desórdenes ampollares subepiteliales inmunomediados (immune-mediated subepithelial blistering diseases IMSEBD) y constituyen un grupo de enfermedades por respuesta autoinmune de la piel y/o mucosas, cuya lesión elemental es la ampolla subepitelial. 

También suelen referirse a ellas como dermatosis ampollares subepiteliales en contra posición de la lesión del pénfigo que es mucho más grave, que es intraepitelial.

A nivel molecular, cada una de estas enfermedades es gatillada como respuesta a diferentes antígenos, por ejemplo medicamentos como antibióticos, diuréticos, vastatinas. En nuestro caso los pacientes 2 y 3 habían tomado cipirofloxacino (tres casos publicados a nivel mundial).

Los signos y síntomas de estas entidades nosológicas son generalmente los mismos, pero la combinación de las técnicas histopatológicas e inmunohistológicas permiten diferenciar unas de otras. De manera que el diagnóstico de certeza se alcanza por la combinación de los signos clínicos y los hallazgos inmunohistopatológicos: reacción inflamatoria que produce la separación dermoepidérmica. La lesión inicial es una ampolla subepitelial que resuelve y deja una cicatriz.

Por inmunofluorescencia directa (IFD) se observa el depósito lineal de IgG y/o C3 y ocasionalmente IgA, en la zona de la membrana basal.

Los principales antígenos involucrados en el despegamiento subepidérmico del PM son: el antígeno del penfigoide ampollar 2 (BPAg2, colágeno XVII), la laminina 332, la integrina beta 4 y la integrina alfa 6. El área a biopsiar es clave para obtener la mayor información del tejido al observarlo al microscopio. Se debe biopsiar las áreas perilesionales y no la propia ampolla. El tratamiento de los pacientes con PMM limitado a la cavidad bucal, se aconseja iniciar el tratamiento local con corticoides tópicos de alta potencia como: clobetasol, betametasona y fluocinolona. Para prevenir la candidiasis durante el tratamiento es conveniente el uso de antimicóticos como el miconazol en gel o los enjuagatorios con clorhexidina. El uso de corticosteroides sistémicos puede ser muy eficaz. Se aconseja el uso de dosis altas por breve periodos de tiempo.