Fonolaringología

Cuando me llegaron a las manos las monografías, excelentes, de mis predecesores los Dres. Morais (Cirugía endoscópica nasosinusal) y Gavilán (Parálisis facial) pensé que alguien debía hacer una sobre voz. Como estas monografías previas estaban basadas en servicios de ORL muy vinculados a los temas tratados solo podían ser un éxito.

Pero en general, en España, no hay un servicio de Otorrinolaringología donde la voz pueda hacer sombra a sus hermanos mayores dentro de nuestra especialidad, la otología, la rinología y la oncolaringología. Por eso lancé a Amplifon el reto de solicitar la colaboración de un variado y amplio grupo de jóvenes profesionales, aunque todos ellos con gran experiencia en el tema vocal, y no hacer la monografía solo desde el Servicio de ORL de la Fundación Jiménez Díaz. En Amplifon sabían que, aunque los servicios de ORL han destinado ciertos recursos a la patología vocal en forma de tiempo (agendas especializadas), personal (un médico otorrino más vinculado al tema) y material (equipos modernos de diagnóstico), solemos estar ante un médico otorrino experto en un tema algo particular y que trabaja casi como una unidad independiente dentro de cada Servicio de ORL (lo que algunos llaman un “francotirador”), y sería necesario un planteamiento distinto para esta monografía.

El título de la misma, fonolaringología, fue fruto de una de esas noches de insomnio que todos tenemos, donde surgen las ideas más locas y, a veces, más intensas.

Así pues, los autores de esta monografía hemos querido definir la fonolaringología como aquella parte de la laringología que estudia la voz, sus peculiaridades y sus patologías sin incluir los procesos malignos, que quizás en el futuro puedan ser tratados en otra monografía sobre oncolaringología.

Esta diferenciación es arbitraria y posiblemente injusta, pero nos parecía que debía sentarse la condición de que la fonolaringología trata cuestiones que afectan a la calidad de vida del paciente pero sin ponerla en riesgo, permitiendo enfoques clínicos distintos a los de un proceso maligno.

La fonolaringología está de moda dentro de las subespecialidades de la ORL y prueba de ello es la reciente ponencia 2013 de la SEORL, un tratado llamado a ser la Biblia de la voz en castellano, y la profusión de libros y cursos sobre voz normal, voz patológica, voz profesional, etc. Esta monografía, humildemente, espera situarse entre los textos de referencia para el colectivo ORL y los autores hemos puesto todo nuestro interés en conseguirlo.

Dado que este libro va dirigido a médicos otorrinolaringólogos y, por tanto, ya atesoran sólidos conocimientos en la materia, nos hemos permitido quitar esos capítulos iniciales más tediosos y anatómicos con los que suelen comenzar otros textos y, en su defecto, incluir capítulos novedosos o con más gancho. Así pues, aunque no hay un capítulo llamado anatomía laríngea, ésta se verá ampliamente tratada desde un punto de vista más fisiológico y clínico en la parte que desarrollan la Dra. María Uzcanga y el Dr. Enrique Maraví, fantásticos e inquietos profesionales que, ejerciendo en Navarra, mantienen con éxito notable su curso de patología de la voz de Pamplona, siendo ya un referente en el panorama docente ORL.

Sin perder este hilo conductor, se desarrolla el capítulo sobre la clasificación de las disfonías por la reconocida Dra. Carmen Górriz, bastión de la atención de problemas vocales en el Hospital Puerta de Hierro en Madrid. Este es un capítulo fundamental puesto que el enfoque terapéutico será distinto atendiendo al tipo de disfonía que presente cada paciente y las eventuales lesiones asociadas a cada clasificación. Se ha desarrollado un algoritmo práctico pero muy completo que espero sea útil en su uso diario en la consulta del ORL.

Una vez asentados los conceptos sobre la anatomía y la fisiología vocal, relacionados ellos con la clasificación de las disfonías, aparece el gran capítulo de las lesiones benignas de las cuerdas vocales, que hemos reservado para los fonoexpertos Dres. Mikel Landa, de San Sebastián, y Rafael García Sardón, de Vitoria, que han tratado con gran éxito a infinidad de pacientes. Estos doctores han adquirido una gran notoriedad en el campo de la patología vocal en los últimos años y han convertido la zona norte española, conjuntamente con el Dr. Agustín Pérez Izquierdo, de Bilbao, en un polo de atracción para pacientes con disfonías orgánicas.

Justo lo contrario, la disfonía sin lesiones orgánicas o no objetivables, es de lo que trata el siguiente capítulo, las disfonías funcionales, que durante varias décadas el Dr. Eduardo Lucas ha tratado llevándolas al límite de lo sublime al ser un reconocido médico otorrino con una habilidad innata para la reeducación vocal. Sus cursos en Jaén, su ciudad de residencia, y sus reconocidos libros docentes sobre cantantes profesionales o sobre voz profesional y artística atestiguan esta realidad.

No hemos querido dejar de lado un apartado sobre el reflujo faringolaríngeo, tan de moda en los últimos años, y sobre el que tanto se ha dicho y escrito, no siempre de forma exacta. Para poder corregir esta disparidad se ha mostrado encantado de colaborar con esta monografía el Dr. Carlos Ramírez de Madrid, una autoridad en la materia. El Dr. Ramírez y su equipo han realizado una puesta al día de los conocimientos más novedosos y han afianzado los más consolidados en un capítulo de alto nivel clínico que hará las delicias de los lectores más curiosos respecto a la disfonía asociada a esta frecuente entidad.

Finalmente, en el último de los temas sobre patología no queríamos dejar de incluir la disfonía por lesiones benignas, aunque con un cierto poder de malignización, las denominadas lesiones premalignas. Para tratar este capítulo nadie mejor que el Dr. Juan Gálvez, cuya tesis doctoral sobre las laringitis crónicas y lesiones premalignas es todo un referente andaluz en el mundo de la investigación laríngea. Al Dr. Gálvez se ha unido en este apartado el Dr. Pablo Ruiz Vozmediano, de Granada; ambos han trabajado en el SAS muchos años juntos en beneficio de sus muchos pacientes. Hablar de estos doctores, tanto por separado como en conjunto, es sencillo puesto que conforman una de las parejas profesionales de mayor proyección en la actualidad mediante numerosas charlas, cursos, simposios, webs y libros sobre laringología y voz.

Antes de pasar a los capítulos sobre tratamiento, hemos querido destacar un apartado sobre las peculiaridades de la voz profesional y artística, contando no solo con los dos autores del anterior capítulo sino con la Dra. Isabel García, de Madrid, otorrinolaringólogo y cantante profesional como lo es a su vez el Dr. Pablo Ruiz Vozmediano. Todavía resuenan los aplausos de su dueto en el curso sobre patología de la voz del Dr. Juan Carlos Casado, de Marbella, en 2012. La reconocida experiencia de este trío en el manejo de la voz profesional era una garantía que no podía quedar excluida de esta monografía.

Para concluir, los 3 apartados sobre tratamiento de las disfonías: el tratamiento médico farmacológico, el tratamiento rehabilitador o reeducador, y finalmente, el tratamiento quirúrgico.

El capítulo sobre el tratamiento médico en patología vocal lo han desarrollado los Drs. Juan Carlos Casado, de Marbella y el Dr. Agustín Pérez Izquierdo, de Bilbao, ya mencionados previamente por diversos motivos, siendo una de las parejas profesionales más activas y prolíficas en el campo docente, destacando sus prestigiosos libros, cursos y talleres de alto nivel educativo tanto para los profesionales de la medicina como para disciplinas paralelas relacionadas con la voz y la patología vocal.

El capítulo sobre el tratamiento rehabilitador no podía tener mejor dirección que la reconocida terapeuta Cori Casanova, de Barcelona, referente nacional e internacional en el tratamiento de las disfonías técnicas. Su entusiasmo y disposición en el desarrollo de esta monografía, así como la calidad de su capítulo, han sido un estímulo para todos y para poder completarla a tiempo.

El capítulo sobre tratamiento quirúrgico podría haber sido dirigido tanto por muchos de los médicos otorrinos previamente mencionados como por algún otro de prestigio internacional como el Dr. Ferrán Ferrán, de Barcelona, pero nos parecía de justicia dar paso a una nueva generación de cirujanos, ya con amplia experiencia como para ser merecedores de mostrar sus logros en las publicaciones nacionales. Por este motivo se ha contado para este apartado con la pareja de moda en Madrid, el Dr. Antonio Lara y el Dr. Ramón González, fonocirujanos de renombre cuya preparación rivaliza con su gran sencillez como personas.

Por último, hemos querido incluir un capítulo “extravagante” sobre el futuro de la fonolaringología, para el que se han unido un investigador de peso, el Dr. Pedro Gómez Vilda, informático de prestigio que dirige un inquieto equipo de investigadores de la Universidad Politécnica de Madrid, y un clínico soñador como el Dr. Jaime Sanabria, cuyas noches de insomnio, escasas gracias a Dios, le hacen pensar en desarrollos teóricos técnicos sobre los que algún día alguien, más preparado, pondrá los cimientos de la modernidad en laringología.

Todos los capítulos incluyen un apartado final de resumen a modo de conclusiones prácticas, o lo que se llama en los congresos y cursos “take-home messages” para facilitar el estudio y repaso de cada tema y, en aquellos capítulos en que ha sido posible, se ha incluido un algoritmo o árbol de decisiones intentando simplificar el abordaje del mismo.

Esperamos que este texto sea de su agrado y permanezca como libro de consulta de cabecera de muchos médicos otorrinolaringólogos actuales y de las próximas generaciones de residentes que el futuro nos deparará.

Dr. Jaime Sanabria

Fundación Jiménez Díaz, Madrid