Ergonomía quirúrgica
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11 Los TME en la cirugía plástica

Francisco José Herrero Fernández

La cirugía plástica, estética y reparadora es una especialidad quirúrgica cuya función es corregir procesos congénitos, adquiridos, tumorales o involutivos, que requieren reparación o reposición de estructuras que afectan a la forma y función corporal. Para ello utiliza la transferencia y modificación de tejidos, así como implantes de material inerte.

El cirujano plástico del siglo XXI es un cirujano general especializado, cuya formación le permite tratar problemas en todas las regiones del cuerpo humano. Esta polivalencia le permite colaborar con otras especialidades, médicas y quirúrgicas, para resolver sus problemas y adaptarse al entorno cambiante de la actividad asistencial en un hospital de tercer nivel.

Esta definición, que conecta a los cirujanos plásticos con prácticamente todas las especialidades quirúrgicas, hace que todo lo tratado en este texto sobre ergonomía y trastornos musculoesqueléticos (TME) en los cirujanos pueda ser aplicado a nuestra especialidad.

En la literatura hay multitud de trabajos que estudian este fenómeno y, ya desde hace muchos años, sobre todo en algunas áreas de la especialidad en las que la duración de las intervenciones es muy larga (transferencia microvascular de tejidos, trasplante de órganos como manos, cara, etc.) se aconseja prestar mucha atención a la posición en la mesa quirúrgica así como en la utilización de medios de magnificación, como por ejemplo las gafas lupa y el microscopio.

En una de las encuestas más amplias sobre los TME en cirugía plástica, Capone describe una prevalencia del 75,1% de estas lesiones en cirujanos plásticos, un porcentaje mayor que el registrado en otras profesiones incluso con trabajos de fuerza manuales, como mineros u operarios de fábrica. Las posturas mantenidas de flexión del cuello de más de 15 grados se asocian a problemas cervicales, que son los más comúnmente observados en los cirujanos1.

En una encuesta inglesa a especialistas que incluía cirujanos plásticos, se describe que casi el 80% de ellos declaraban algún tipo de síntoma doloroso: el 46% refería dolor postural; el 21% con el uso de microscopio y el 11% con el uso de lupas y fotóforos. El 46% de ellos declararon que el dolor fue tan fuerte que les obligó a detener la cirugía durante un tiempo; bastantes precisaron tratamiento con analgésicos e incluso infiltraciones2.

A veces, desafortunadamente, los médicos, y en particular los cirujanos, no tenemos en cuenta durante el periodo formativo y como adjuntos jóvenes el desgaste físico que provocan las malas posturas y el sobresfuerzo provocado por la duración y la exigencia física de ciertas cirugías. Pensamos que nos podemos echar cualquier cosa a la espalda, sin considerar que, al cabo de algunos años, estos sobreesfuerzos pueden pasarnos factura. En nuestro medio, en el que la vida activa de un cirujano plástico puede posiblemente superar los 70 años con facilidad, todas estas consideraciones para evitar problemas musculoesqueléticos y enfermedades provocadas por el sobresfuerzo deben estar en la mente de cualquier médico que se decida por una especialidad quirúrgica como es la cirugía plástica3.

Describimos a continuación las particularidades propias de algunos campos de la especialidad.

CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO

En la cirugía de cabeza y cuello, el uso de gafas lupa y de fotóforo o luz incluida en las gafas es la norma. En el caso de las gafas lupa, la reducción del tamaño de campo quirúrgico y la falta de profundidad de dicho campo provocan que el esfuerzo del cuello y las posturas antiergonómicas sean habituales, provocando a largo plazo un aumento de TME. En una reciente encuesta sobre el uso de gafas lupa en cirujanos oculoplásticos en Norteamérica, un 11% refirió específicamente como inconveniente el dolor cervical, a pesar de no haber sido preguntados específicamente sobre ello4.

En cuanto al uso del fotóforo, hace ya años que los cirujanos plásticos americanos previenen contra el posible daño en la columna provocado por los cambios posturales y la rigidez que impone su uso. Los cirujanos “veteranos” alertan a los más jóvenes sobre el entrenamiento necesario y el uso cuidadoso de estos elementos de iluminación así como de magnificación5. (Tabla 1)

Tabla 1. Recomendaciones generales a cirujanos plásticos en la práctica quirúrgica
  • Siéntate si puedes. Ponte de pie solo si es necesario.
  • Cuando estés sentado, mantén los dos pies en el suelo a igual distancia, sin cruzarlos. Si es posible, apoya la espalda o ponte en posición lordótica.
  • Si estás de pie durante un largo periodo de tiempo haz pequeños movimientos de flexión de rodillas y alterna el peso de un pie al otro cada cortos periodos de tiempo.
  • La altura de la mesa de quirófano es un elemento importante para no permanecer mucho tiempo con la espalda o el cuello flexionado.
  • Mantén la cabeza a la misma distancia respecto a ambos hombros. Parece simple, pero no lo es.
  • Tómate tu tiempo en estiramientos musculares de la espalda y cervicales siempre que puedas. Realiza flexoextensiones de la espalda y movimientos rotatorios y estiramientos del cuello.

Cirugía de la mano

En la cirugía de la mano, las posturas suelen ser bastante ergonómicas ya que se opera por lo general sentado y en buena posición corporal; si la mesa está bien colocada, la postura es adecuada. El problema en la cirugía de la mano es el uso de instrumental fino, que tiene mucha carga de fuerza sobre la mano del cirujano. En consecuencia, particularmente entre los cirujanos de mano se ha reportado una mayor prevalencia de rizartrosis, fundamentalmente en mano no dominante, y del síndrome del túnel carpiano. (Figura 1)

Figura 1 Posturas antiergonómicas en cirugía de mama.

Cirugía corporal (cirugía de la mama y del abdomen)

En cirugía corporal, del abdomen y de la mama, la correcta colocación de la mesa quirúrgica, como ya se ha visto en otros capítulos, es fundamental en la ergonomía, mientras que el uso de separadores con luz fría puede perjudicar y forzar posturas si se emplean durante mucho tiempo. (Figura 1)

Microcirugía vascular, nerviosa y de transferencia de tejidos

La microcirugía es una parte esencial dentro de la cirugía plástica. Las transferencias de tejidos a distancia, los reimplantes y revascularizaciones, las reparaciones nerviosas, la cirugía de plexo y los trasplantes de tejidos (manos, cara…) son intervenciones frecuentes dentro del armamentario del cirujano plástico. En general, son cirugías de muy larga duración en las que la preparación, la forma física y psicológica del cirujano y la atención a todos los detalles son fundamentales para el éxito de las mismas6.

El entrenamiento es esencial en la microcirugía, como también lo es el correcto uso de la técnica y de la ergonomía, la posición y utilización de medios de magnificación e instrumental. En todos los tratados de microcirugía se destaca una serie de normas básicas en el uso del microscopio durante largo tiempo, que reproducimos resumidas en lo que a nuestro tema se refiere:

  • Familiarizarse con el microscopio.
  • Emplear el tiempo necesario en ajustar la distancia interpupilar, así como las dioptrías y la distancia al campo quirúrgico.
  • Colocarse en posición sentada con un asiento ajustable con los dos pies apoyados en el suelo y las piernas abiertas, formando, si es posible, un trípode con el asiento para tener una posición estable.
  • Apoyar bien las extremidades superiores, desde la muñeca al codo, usando si es preciso compresas u otros elementos de apoyo a fin de minimizar el temblor, la tensión muscular y, en consecuencia, la fatiga.

A pesar de todo, en muchas ocasiones estas posturas “ideales” son muy difíciles de conseguir, por lo que el cansancio y ciertas lesiones musculoesqueléticas acaban siendo frecuentes entre los microcirujanos.

El uso de robots quirúrgicos para la realización de las anastomosis vasculares y nerviosas y para la movilización de colgajos es algo que está empezando a generalizarse entre los microcirujanos. La mayor facilidad para las anastomosis por la mejora de la colocación del instrumental, la desmultiplicación del movimiento de las manos que impide el temblor, y la mejora en la postura del cirujano convierten al robot en un instrumento de mejora en el éxito de estas intervenciones7,8.

Cirugía de los quemados

La cirugía de los quemados es una de las más exigentes en cuanto a la capacidad física de un cirujano plástico. Es una cirugía que debe estar muy coordinada y realizarse con rapidez, ya que de ello dependen las pérdidas hemáticas y, muchas veces, la vida del paciente. Dado que la quemadura puede estar en cualquier parte del cuerpo, son frecuentes los cambios de postura del paciente, la necesidad de cargar con el peso de las extremidades, las posiciones quirúrgicas a veces inverosímiles para extirpar tejido quemado y para la obtención de injertos y la colocación y cura de los mismos (Figura 2). En este campo resulta muy difícil la aplicación de técnicas que mejoren la ergonomía más allá del uso de mesas quirúrgicas especiales y de agilizar los procedimientos con equipos humanos.

Figura 2 Posturas antiergonómicas en cirugía de quemados.

Como conclusión, la ergonomía en la cirugía plástica abarca prácticamente la ergonomía de cualquier otra especialidad quirúrgica, con ciertas particularidades propias. La prevalencia de lesiones musculoesqueléticas es muy similar a la del resto de especialidades, por lo que las normas y los consejos preventivos son asimismo muy parecidos. En una profesión en la que la vida laboral puede alcanzar en muchos casos los 45 años, el entrenamiento físico y mental, las medidas preventivas posturales y el estudio y la implantación de nuevas tecnologías en la instrumentación es fundamental para la salud de estos profesionales9.

Puntos clave

  • La prevalencia de TME en cirujanos plásticos es similar a la de otras especialidades afines.
  • Solamente durante el entrenamiento en microcirugía se explican las posturas ergonómicas, el posicionamiento durante la cirugía y las técnicas de descanso y prevención de lesiones.
  • El entusiasmo y la dedicación a la cirugía hace que estos conocimientos y técnicas no se tengan en cuenta hasta que ya es tarde. Un cirujano “joven” nunca se cansa ni tiene problemas posturales, prima el trabajo, solventar los casos y la cirugía en sí. Cuando llegan las lesiones, normalmente el cirujano ya está en la madurez y ya no se puede volver atrás.

Bibliografía

  1. Capone AC, Parikh PM, Gatti ME, et al. Occupational injury in plastic surgeons. Plast Reconstr Surg. 2010;125:1555-1561.
  2. Soueid A, Oudit D, Thiagarajah S, Laitung G. The pain of surgery: pain experienced by surgeons while operating. Int J Surg. 2010; 8(2):118–120 A
  3. Luce EA. The Ageing Surgeon. Plast Reconst Surg March 2011 2011; 127: 1376-83.
  4. Wei C, Wu AY. Surgical loupe usage among oculoplastic surgeons in North America . Can J Ophthalmol. 2018;53(2):139-144.
  5. Rohrich RJ. Why I Hate the Headlight and Other Ways to Protect Your Cervical Spine. Plast Reconstr Surg. 2001; 107(4):1037–1038.
  6. Fu-Chan Wei, Nidal F. Al Deek, and Sherilyn Keng Lin Tay Principles and techniques of microvascular surgery in Nelligan Plastic Surgery: Volume 1: Principles. Fourth Edition 2018.
  7. Mendez BM, Chiodo MV, Vandevender D, et al. Heads-up 3D microscopy: an ergonomic and educational approach to microsurgery. Plast Reconstr Surg Glob Open 2016;4:e717.
  8. Yu D, Sackllah M, Woolley C, et al. Quantitative posture analysis of 2D, 3D, and optical microscope visualization methods for microsurgery tasks. Work 2012;41(Suppl 1):1944-1947.
  9. Godwin Y, Macdonald CR, Kaur S, et al. The Impact of Cervical Musculoskeletal Disorders on UK Consultant Plastic Surgeons: Can We Reduce Morbidity With Applied Ergonomics? - Ann Plast Surg - 2017; 78 (6); 602-610.