Ergonomía quirúrgica
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07 Trastornos musculoesqueléticos en la enfermería quirúrgica

M.ª Asunción Benito González y M.ª Cruz Gutiérrez Díez

Introducción

Históricamente, la enfermería ha evolucionado tanto en su práctica como en su conceptualización. En las últimas décadas, esta evolución ha ido muy ligada a los incesantes avances tecnológicos, que han provocado que el entorno y la cultura del cuidado de la salud estén cambiando a un ritmo de innovación sin precedentes, convirtiéndose en desafíos para el trabajo diario de los profesionales de la salud.1

El área quirúrgica es uno de los espacios donde más profundamente se ha vivido este proceso con la implementación de la cirugía de mínima invasión (CMI), con o sin asistencia robótica quirúrgica. Asociados a este desarrollo encontramos los cambios continuados en las condiciones de trabajo a los que la enfermería ha tenido que adaptar su práctica diaria, así como la continua preocupación por la exposición del equipo quirúrgico a factores que suponen un riesgo ergonómico y la consecuente posibilidad de desarrollar lesiones musculoesqueléticas (TME).2

A pesar de que la ergonomía es una disciplina joven, muchos investigadores a lo largo de la historia han mostrado su preocupación e interés en conocer los efectos de la interacción del hombre con su entorno. Florence Nightingale, pionera de la enfermería moderna, ya apuntaba en su libro Notas sobre enfermería, publicado en 1859, la importancia de proporcionar un entorno físico adecuado, indicando que cuando se pierden las preocupaciones de salud ambiental, se pierde la oportunidad de prevención.3 Fuera de nuestro entorno sanitario, en el ámbito industrial, es bien sabido que un lugar de trabajo diseñado ergonómicamente se correlaciona con una mayor cantidad y calidad del trabajo, y va acompañado de un aumento simultáneo de la salud, por lo que la ergonomía es altamente valorada.4

El área quirúrgica puede definirse, en términos generales, como un entorno de trabajo complejo y estresante, donde la aplicación de criterios ergonómicos sencillos puede disminuir o mejorar claramente los síntomas musculoesqueléticos padecidos por el personal de enfermería. Unas condiciones ergonómicas óptimas de trabajo pueden incrementar la motivación, la satisfacción laboral, reducir el estrés y el absentismo.5

En los últimos años, los quirófanos, con la introducción de los nuevos avances tecnológicos, no se han reorganizado teniendo en cuenta los factores ergonómicos. Además, debemos tener en cuenta que la mayoría de soluciones ergonómicas para el quirófano se focalizan principalmente en el paciente y en el cirujano. El ambiente de trabajo, así como los problemas potenciales de la enfermera de quirófano en términos ergonómicos han sido menos estudiados. Con esta información, es nuestra responsabilidad no ignorar y optimizar la situación técnica de nuestros quirófanos, minimizar los riesgos, mejorar la seguridad de los trabajadores y pacientes, además de ahorrar costes.4

Trastornos musculoesqueléticos en enfermería quirúrgica: frecuencia y localización

La enfermería ha sido largamente estudiada por ser uno de los grupos de trabajadores con mayor riesgo de desarrollar TME. La profesión de enfermería posee un alto componente de trabajo físico y emocional.6 En 1996, Hignett Sue realiza la revisión de 80 estudios publicados durante 30 años en relación al dolor lumbar relacionado con el trabajo de enfermería, con la conclusión de que la enfermería es una de las ocupaciones de mayor riesgo en este aspecto, con una tasa de prevalencia anual del 40%-50%.7 La mayoría de los estudios realizados exclusivamente a enfermeras en los últimos años en diversas partes del mundo señalan una prevalencia de TME de entre el 70% y el 90%.8,9,10.11,12,13,14

En cuanto a la enfermería quirúrgica, son menos los estudios realizados, pero quizá lo más destacable de ellos es que los resultados obtenidos muestran que la prevalencia de TME en la enfermería quirúrgica es más elevada que en la enfermería en general. Varios estudios ponen de manifiesto una prevalencia de TME por encima del 90%.15,16,17,18,19,20,21 La prevalencia de los TME según la zona anatómica afectada varía entre los distintos estudios, si bien la mayoría señalan la parte baja de la espalda como la principal zona corporal afectada. Así, por ejemplo, los estudios realizados entre las enfermeras de quirófano de países como Gaza, Irán, Italia, Países Bajos o Arabia Saudí, identificaron una tasa de prevalencia de TME en la zona lumbar del 70,6%, 60,6%, 62,2%, 58% y 48,1% respectiva-mente.15,17,18,19,20

La elevada prevalencia de TME en el grupo de enfermeras de quirófano puede atribuirse a la alta demanda de trabajo físico, cognitivo y organizacional. La enfermería quirúrgica percibe el quirófano como un entorno arduo, complejo y exigente. Es evidente que las enfermeras están asumiendo riesgos o están siguiendo prácticas cuestionables, y por ello la enfermera quirúrgica debe ser consciente de las implicaciones clínicas y económicas de los TME. La enfermería debe saber cuáles son las mejores prácticas y qué soluciones hay disponibles actualmente para alcanzar un ambiente más seguro de cuidado.18

Problemas ergonómicos actuales: enfoque de enfermería

Los riesgos ergonómicos a los que la enfermería se ve expuesta en el quirófano se pueden subdividir en tres grupos: 4,5,22,23,24,25

  • Riesgos físicos
  • Riesgos cognitivos
  • Riesgos organizacionales

Riesgos físicos

Véase la Tabla 1.

Tabla 1. Riesgos físicos en el quirófano
Posición
  • Estática.
  • Forzada.
  • Lejos del tablero quirúrgico.
  • Monótonas.
Entorno
  • Suelos húmedos y resbaladizos.
  • Superficies desiguales.
  • Iluminación inadecuada.
  • Cables.
  • Climatización.
  • Sonidos.
  • Aparataje.
  • Falta de espacio.
  • Mesa quirúrgica (Altura adaptada al cirujano).
Equipamento
  • Uso de material dañado.
  • Delantales plomados.
  • Guantes.

Normalmente, la posición de la enfermera en cirugía convencional exige la torsión y flexión del cuello y del tronco para lograr una clara visión del campo. Muchas veces es necesario utilizar una plataforma elevada sobre el suelo que nos permita visualizar cirugías profundas intraabdominales o torácicas. Incluso en cirugía laparoscópica, la enfermera instrumentista no tiene acceso a una clara visión del monitor, lo que la obliga a adoptar posturas forzadas durante largos periodos de tiempo, generando un aumento de la fatiga muscular, especialmente en la espalda y el cuello.26 El entorno de trabajo ergonómico dicta una vista sin obstrucciones en una postura de pie neutral con un ángulo de visión natural de entre 10º y 25º debajo de la horizontal y en el plano sagital 30º hacia la izquierda y la derecha. Estas directrices son difíciles de mantener teniendo en cuenta la posición de trabajo de la enfermera en el campo estéril (Figura 1). Las mesas de instrumental quirúrgico están posicionadas al lado y detrás de la enfermera instrumentista, incluso la mesa de Mayo no está posicionada delante de la enfermera, sino a un lado (Figura 2). Esto implica una frecuente torsión del tronco cada vez que queremos alcanzar un instrumento y una extrema torsión cada vez que se tiene que alcanzar un instrumental de la tercera mesa, ya que el giro completo del cuerpo llevaría demasiado tiempo (Figura 3). A veces es necesario sostener instrumental en una posición forzada durante unos segundos a la espera de que el cirujano lo coja, o incluso preparando el instrumental siguiente y así repetidamente durante las cirugías (Figura 4). Proporcionar una superficie más ancha puede ayudar a reducir las rotaciones del tronco así como a una menor necesidad de estar constantemente cogiendo o reorganizando el instrumental durante la cirugía.21 La repetición de movimientos y las posturas forzadas son factores de riesgo reconocidos que contribuyen a la aparición de problemas musculoesqueléticos.22, 27

Figura 1 Monitor por encima del ángulo de visión natural. Mesa de instrumental posicionada al lado de la enfermera, lo que implica una frecuente torsión del tronco en cirugía laparoscópica.
Figura 2 Utilización de mesa de Mayo para disponer del instrumental más utilizado al alcance de la mano y evitar giros extremos.
Figura 3 Se puede observar cómo la enfermera que está instrumentando en la parte abierta de una cirugía robótica utiliza un altillo o una plataforma para regular su altura a la de la mesa quirúrgica. La enfermera también realiza un giro con extensión del brazo para coger una de las valvas de la mesa de instrumental, lo que supone un giro extremo del tronco y la pérdida de visión del campo quirúrgico.
Figura 4 Postura forzada con una extrema inclinación del tronco para entregar la cámara de cirugía robótica al cirujano.

Las cajas de instrumental deben ser identificadas por la enfermera antes de la cirugía. Ella es la que debe seleccionar las cajas que necesita para la cirugía y transferirlas a otro carro o mesa dentro del quirófano. Este proceso puede requerir empujar o mover los pesados carros cargados con las diferentes cajas de instrumental varias veces, así como alcanzar y movilizar las diferentes cajas que vamos a necesitar en la cirugía. Este número varía en función de las cirugías, desde una caja para una intervención sencilla o hasta más de 20 en el caso de un procedimiento que incluya cirugía robótica, cirugía laparoscópica y cirugía abierta. Tanto los carros como las cajas de instrumental deben ser objeto de un diseño y mantenimiento adecuados para reducir la fuerza requerida para su manejo.22

El trabajo en el quirófano exige estar de pie durante largos periodos, sin poder caminar ni sentarse. Una amplia evidencia en la literatura científica muestra los numerosos efectos negativos en la salud de los trabajadores derivados de esta postura, tales como dolor en la zona lumbar, problemas cardiovasculares, fatiga general, dolor muscular o edema en miembros inferiores, entre otros.28 Las guías desarrolladas por varias asociaciones como la Association of Perioperative Registered Nurses (AORN), el Canadian Centre for Ocupational Health and Safety (CCOHS) o la International Labor Organization (ILO), recomiendan no estar de pie durante más de dos horas seguidas o más del 30% de la jornada laboral sin aplicar ninguna de las medidas para reducir los efectos negativos de esta postura. Si, además, es necesario llevar un delantal plomado durante este periodo, el tiempo deberá reducirse a una hora.

Medidas a aplicar para reducir los efectos de un prolongado tiempo de pie, según AORN, CCOHS e ILO.

Tabla 2. Medidas para reducir los efectos de la posición ortostática mantenida
  • Alfombras antifatiga.
  • Calzado ergonómico.
  • Reposapiés o altillos.
  • Taburetes, sillas.
  • Cambiar la posición con frecuencia.
  • Evitar estiramientos, giros y flexiones extremas del tronco.
  • Mantener posiciones neutras.
  • Periodos de descanso.
  • Medias de compresión.

Generalmente, cuando pasamos largos periodos de tiempo de pie, los suelos blandos ocasionan una menor fatiga que los duros, especialmente para las extremidades inferiores y la zona lumbar.29 Sin embargo, los materiales considerados ideales como la madera, el corcho o la goma no pueden ser utilizados en el quirófano debido al control de infecciones.

El uso de alfombras antifatiga puede aliviar la falta de suelos blandos en nuestro entorno de trabajo, reduciendo así el cansancio y la fatiga, además de evitar resbalones y resolver la acumulación de fluidos bajo los pies. Una alternativa al uso de alfombras antifatiga puede ser el uso de zapatos que incorporen plantillas con propiedades antifatiga.29

La utilización de reposapiés o altillos permite incrementar la altura y ajustarla al campo estéril. De esta manera obtendremos una altura más apropiada respecto a la camilla del quirófano (Figura 5), lo cual permite también el movimiento alternativo del peso en un pie y en otro.29 Estos altillos o reposapiés deberían ser ajustables en altura para que cada profesional pueda crear su propia área de trabajo ergonómica. Los altillos disponibles en el mercado no son suficientes para las diferentes alturas de los usuarios. Los altillos ajustables en altura para cada uno de los miembros del equipo deberían formar parte de un futuro diseño del quirófano.30

Figura 5 Utilización de diferentes modelos de altillos o plataformas para el ajuste de altura de los profesionales al tablero quirúrgico.

Los soportes almohadillados colocados en puntos de reposo en la mesa quirúrgica pueden disminuir la presión y la aparición de hematomas en piernas y muslos.30, 22

El uso alternante de taburetes durante la cirugía cuando el procedimiento lo permita reduce el riesgo de lesiones de columna (carga espinal). En caso de no poderse utilizar, deberían estar disponibles para descansar cuando el procedimiento lo permita. Los taburetes deben poder ajustarse fácilmente en altura. El enfermero que debe mantener una postura estática debería mirar recto de frente durante el tiempo que puede descansar en el taburete, para proporcionar un alivio adicional al cuello En posición sentada, la visualización de los moy hombros, así como contraer y relajar los nitores exige la hiperextensión de la cabeza. músculos regularmente (Figura 6).29

Figura 6 En posición sentada, la visualización de los monitores exige la hiperextensión de la cabeza.

La enfermera del campo estéril no debe trabajar con el cuello flexionado más de 30º o rotado por más de un minuto ininterrumpido (Figura 7). Realizar regularmente ejercicios de estiramiento y relajación de los músculos ayuda a reducir los niveles de estrés y tensión debido a posturas forzadas y estáticas en el quirófano29. Durante los microdescansos y cambios de postura, los músculos tienen la oportunidad de relajarse, el flujo de sangre se restablece, se suministra oxígeno, se llevan las materias de desecho y las articulaciones se lubrican nuevamente.6 Los movimientos repetitivos llevados a cabo en un entorno de estrés duplican el riesgo de sufrir una lesión musculoesquelética. Variar los movimientos es lo más importante. La variación, las pausas y el tiempo de recuperación reducen el riesgo.23

Figura 7 Postura forzada con inclinación del cuerpo e hiperextensión de la cabeza en cirugía laparoscópica.

En aquellos procedimientos que requieren de la utilización de un delantal plomado, las recomendaciones son utilizar siempre dos piezas, no superar una hora de pie con el delantal y utilizar, siempre que se pueda, sistemas de protección portátiles.29

Riesgos cognitivos y organizacionales

Véase la Tabla 3.

Tabla 3. Riesgos cognitivos y Riesgos organizacionales
Riesgos cognitivos
  • Estrés laboral.
  • Comunicación (falta/pobre).
  • Demandas altas de trabajo y bajo control.
  • Exposición a la violencia.
  • Tensión física, dolor, fatiga.
  • Calificación del rendimiento.
  • Retrasos.
  • Complicaciones quirúrgicas.
  • Carga psicológica de trabajo.
  • Confianza.
  • Insatisfacción laboral.
  • Conflictos entre compañeros.
  • Escaso control o poca habilidad en la toma de decisiones.
  • Apoyo de compañeros y supervisores.
  • Presión del tiempo.
  • Trabajo no planeado o imprevisto.
  • Nuevos equipos/ tecnología.
Riesgos organizacionales
  • Turnos de trabajo cambiando constantemente.
  • Trabajar estando enfermo o en tu día libre.
  • Menor tiempo entre turnos.
  • Horas extra forzadas.
  • Trabajar fines de semana.
  • Organización del trabajo y horarios.
  • Trabajo en equipo y colaboración.
  • Organización de los recursos humanos.
  • Pausas durante la jornada laboral.
  • Largas jornadas de trabajo sin pausas.
  • Inadecuadas actualizaciones.

La tendencia en la enfermería quirúrgica es la especialización debido a los incesantes avances tecnológicos, que hacen imposible asumir la responsabilidad de muchos procedimientos complejos y específicos. La mayor parte de los procedimientos menores en cuanto a complejidad y duración son realizados en otras unidades en vez de en el quirófano, por lo que la enfermería de quirófano cada vez está más expuesta a procedimientos más largos y complejos.6

Los avances en la cirugía requieren un equipo de enfermería experto no sólo en el desempeño de las habilidades técnicas, sino también en el de las habilidades cognitivas y sociales que complementan a las primeras, proporcionando así una práctica eficiente y segura.31

La impredecible naturaleza de algunos procedimientos requiere la preparación de diferentes dispositivos e instrumental. Además, deben tenerse en cuenta las preferencias de los cirujanos en cuanto al instrumental, de ahí la importancia de una buena comunicación, previamente a la intervención, entre los miembros del equipo. Ello no sólo reducirá los niveles de estrés, sino que proporcionará también un mejor entendimiento del caso, de las necesidades específicas del cirujano, eliminando la preparación de aquel material, instrumental o dispositivos que sean innecesarios.21,31 Un ejemplo de una comunicación pobre puede ser la falta de instrumental necesario para el procedimiento, al no haber sido comprobado, lo que puede acabar resultando en recorridos excesivos entre el quirófano y el lugar de almacenamiento del material, en la pérdida de tiempo en busca del material, en tiempo de espera dentro del quirófano, en el aumento del estrés, así como en sentimientos de desamparo e insatisfacción laboral.21

Los factores psicosociales en el entorno quirúrgico son tan importantes como los factores físicos cuando se trata de prevenir lesiones musculoesqueléticas.23

Algunos autores sugieren que, debido a los numerosos riesgos a los que la enfermería está expuesta, debería aconsejarse la realización de un ejercicio físico regular para fortalecer los músculos de la espalda,32 así como que el empleador garantice ajustes ergonómicos para reducir el riesgo de dolor de espalda, como una correcta técnica, o evitar posiciones incómodas y/o monótonas en el trabajo. En esta situación, la educación inicial en enfermería nunca será suficiente y el curso de acción más evidente parece ser el entrenamiento periódico y continuado. El coste de este entrenamiento, o tal vez la actualización y compra de equipos especializados, elevadores, cinturones de seguridad, camas electrónicas ajustables, son fácilmente justificables en términos de ahorro puesto que ello evita la pérdida de enfermeras en la profesión, el ausentismo y el peligro potencial para el paciente.16, 22

Puntos clave

  • La enfermería ha sido largamente estudiada por ser uno de los grupos de trabajadores con mayor riesgo de desarrollar TME.
  • La prevalencia de T ME en la enfermera quirúrgica es más elevada que en la enfermería en general.
  • La enfermera de quirófano tiene una alta demanda de trabajo físico, cognitivo y organizacional que favorece el desarrollo de TME.
  • Los factores psicosociales en el entorno quirúrgico son tan importantes como los factores físicos cuando se trata de prevenir lesiones musculoesqueléticas.
  • La formación y atención de la enfermería desde el punto de vista ergonómico debería ser periódica y continuada.

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