Ergonomía quirúrgica
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05 Trastornos musculoesqueléticos en otorrinolaringología

David Lobo Duro y Roberto Megía López

Prevalencia de TME y factores de riesgo en otorrinolaringología

La práctica de la otorrinolaringología comporta la realización de procedimientos extremadamente precisos y delicados en espacios reducidos y estrechos, como son los oídos, la nariz o la garganta. A menudo exige adoptar posturas forzadas y mantenidas del cuello, la espalda o los hombros mientras se emplean otoscopios, endoscopios o microscopios y se manipulan distintos instrumentos dentro de estas cavidades, lo que supone un riesgo de desarrollar trastornos musculoesqueléticos (TME).

Existe una creciente preocupación sobre los TME derivados de la práctica quirúrgica en distintas especialidades, y la otorrinolaringología no es una excepción, como evidencia el número creciente de publicaciones sobre esta cuestión en los últimos años1-3. Así, distintas encuestas dirigidas a los profesionales de ORL, o bien a aquellos con una dedicación especial en algún campo más específico, han mostrado una prevalencia realmente elevada de molestias musculoesqueléticas atribuidas por los encuestados a la práctica quirúrgica1-12.

En España, la prevalencia de TME es del 89,9% (Tabla 1).13 Incluso si consideramos que aquellos que no han respondido a la encuesta no presentan TME, el 14,5% de los otorrinolaringólogos sufren TME derivados de la práctica quirúrgica. Las regiones afectadas con mayor frecuencia son la espalda, la región cervical y el hombro, seguidas a mayor distancia del brazo, la muñeca, los dedos de la mano, la cadera y el pie (Tabla 2) 1-3, 5, 8-12.

Tabla 1. Encuesta sobre prevalencia de tme en otorrinolaringólogos en España
Año 2017
Ámbito de la encuesta SEORL
N 2450
Criterios de inclusión Especialistas y MIR en ORL
Nº Total Respuestas 407
Tasa Respuestas 16 ,6%
% Mujeres 48 ,5%
% TME atribuidos a la práctica quirúrgica 89 ,9%
% Recibe tratamiento farmacológico o fisioterápico 60,6%
% ORL con limitación en su práctica clínica 9 ,9%
% ORL con conocimientos de ergonomía 16 ,2%
Tabla 2. Estudios de prevalencia de tme en orl. Regiones más frecuentemente afectadas
Autor Año Ámbito Nº total respuestas Tasa de respuesta Mujeres % % de TME Espalda Cuello Hombro Muñeca y mano
Mal RK 2002 BAOHNS 367 64,6% - - - - 24% -
Babar-Craig H 2003 BAOHNS 325 58% - 53% 48% 52,61% - -
Little BA 2012 ARS y ORL de la UNC 62 Desconocido 23% 77% - 46% 63% 54%
Cavanagh J 2012 ASPO 100 43,70% 15% - 56,5% 69,7% 12,9% 19,4%
Wong A 2014 AAO-HNS 476 9,20% 17% 83% - 52% 21% 11%
Amin M 2015 BRS 82 22,20% 12% 74% 71% 60% 45% 17%
Rimmer J 2016 ERS 250 11,2% 21.20% 76.5% 59,8% 60,3% 50,8% 11,7%
Videndren A 2016 ENT-UK 323 24% - 47.40% - - - -
Dabhollkar T 2017 Mumbai 73 48,60% 36.9% 69.86% - 41% 16,43% 23,28%

Sin embargo, aunque los TME son muy prevalentes entre los otorrinolaringólogos, el grado de concienciación y los conocimientos relativos a los principios básicos de ergonomía quirúrgica son más bien escasos.13

Aspectos ergonómicos generales y prevención de los TME en ORL

La divulgación de estos principios desde el comienzo de la carrera profesional es fundamental, puesto que estos problemas aparecen muy a menudo durante el periodo de formación o residencia, y la aplicación de estos principios ergonómicos se traduce en la mayoría de los casos en una notable mejoría de los síntomas. Por otro lado, aquellos cirujanos que son conscientes de las implicaciones que tiene la ergonomía son más proclives a tenerlos en cuenta durante la cirugía.14-15

El propio colectivo ORL, en respuesta a alguna de las encuestas sobre prevalencia de TME, ha propuesto ciertas medidas correctoras, tales como: gestionar más eficazmente el tiempo o distribuir más racionalmente la carga de trabajo; adoptar posturas más ergonómicas durante los procedimientos instrumentales en consulta o en quirófano; realizar cambios frecuentes de postura; descansar regularmente; posicionar correctamente los monitores; utilizar asientos con respaldos adecuados y disponer de ayudantes cualificados en consulta y en quirófano.9

Se ha demostrado que la realización de cualquier tipo de actividad física previene la aparición de TME, aunque probablemente sean más beneficiosos aquellos ejercicios que ayuden a fortalecer la musculatura más demandada en la actividad habitual. En este sentido, es importante tener en cuenta la condición física particular del profesional (lesiones previas, limitaciones funcionales, etc.). La técnica Alexander ha demostrado mejorar la postura del cirujano y reducir la fatiga y el malestar físico.10, 16

Tabla 3. Recomendaciones generales en la práctica ORL
1 Mantener un peso adecuado y realizar ejercicio físico con regularidad.
2 Realizar pequeñas pausas a lo largo de la actividad y aprovechar estos descansos para cambiar de postura, incorporarse, realizar estiramientos y caminar.
3 Organizar los espacios de trabajo (consultas, urgencias, quirófanos…) atendiendo a principios ergonómicos.
4 Disponer de un carro organizado de instrumental y de la ayuda especializada necesaria.
5 Utilizar una silla giratoria y ajustable en altura con respaldo para explorar a los pacientes.
6 Mantener las estructuras a explorar (oído, nariz, garganta, etc.) en la línea de visión, para evitar adoptar posturas forzadas del cuello o la espalda.
7 Mantener el monitor en la línea de visión del cirujano, con el borde superior del monitor a la altura de los ojos.
8 Tratar de mantener posturas neutrales del cuello y el tronco durante la cirugía, para lo cual se ajustará la posición de la cabeza del paciente, así como la altura y la posición de los microscopios quirúrgicos y la mesa de quirófano.
9 Disponer del instrumental más utilizado al alcance de la mano, para evitar agacharse o girarse para recogerlo.
10 El aspirado y exploración del oído debe realizarse con el paciente en posición supina sobre una camilla ajustable.
11 Apoyar los codos en las intervenciones de cirugía endoscópica y microcirugía.
12 Emplear un soporte para endoscopios.

Aspectos ergonómicos generales de los procedimientos quirúrgicos en ORL

Los aspectos ergonómicos de un procedimiento de ORL pueden tener en consideración, sin ser completamente exhaustivo: la posición del paciente, la posición del cirujano, la disposición del quirófano, etc.

En relación con la posición del paciente

La altura óptima del paciente sobre la mesa de quirófano es aquella que permite sujetar los instrumentos a la altura del codo (de 12,5 cm por debajo a 2,5 cm por encima del codo). Una altura superior aumenta el trabajo muscular del trapecio y de la musculatura paraespinal y una altura aún mayor (de 15 cm) aumenta la carga que soporta la musculatura extensora del brazo y el deltoides. Si la mesa está muy baja, aumenta la flexión del tronco.17

Por otro lado, se debe atender al tipo de procedimiento a realizar. Así, la altura óptima en una septoplastia o DCR puede variar alrededor de 10 cm respecto a un abordaje transesfenoidal.14

En relación con la posición del cirujano

La CENS y la cirugía de oído exigen a menudo que el cirujano mantenga los brazos en elevación y abducción durante un tiempo prolongado, lo que favorece la aparición de lesiones como la tendinitis bicipital o del supraespinoso. Esto puede prevenirse mediante la utilización de estabilizadores del hombro o reposabrazos para el brazo que sujeta el endoscopio.18

La fatiga visual y el estrés cervical se agravan con el uso de lupas o fotóforos. Muchos cirujanos prefieren utilizar fotóforos o lupas en la cirugía de septoplastia o de la cavidad nasal anterior; sin embargo, en procedimientos largos, puede aumentar tanto la tensión y la fatiga visual al mirar dentro y fuera de la cavidad iluminada o magnificada, como la tensión y fatiga muscular al soportar el peso del aparato. En estos casos, se debería considerar la posibilidad de retirar estos aparatos tan pronto como hubiera finalizado esta parte del procedimiento, o bien emplear sistemas de iluminación externos para completar dicha parte de la cirugía y cambiar el endoscopio para estructuras profundas que requieran una mejor visualización.14

En relación con la disposición del quirófano

La disposición de los monitores se ha discutido ya ampliamente en otro capítulo (cirugía general). Tan sólo cabe resaltar que, en los procedimientos de cirugía endoscópica de base de cráneo que implican la participación de dos cirujanos, los monitores deben ajustarse a la altura óptima de cada cirujano.19

Por último, se han propuesto diseños más ergonómicos de la mesa de instrumentación que ofrecen una mejor interacción con el instrumental y la enfermera instrumentista, mejorando así mismo el tiempo quirúrgico.20

Aspectos ergonómicos específicos de los procedimientos quirúrgicos en ORL

A continuación comentaremos algunas medidas ergonómicas específicas para distintas exploraciones y procedimientos de ORL, sustentadas en diversos trabajos de investigación.

Exploraciones otológicas

Govil et al. analizan la posición del paciente durante la realización de procedimientos otológicos tan frecuentes como son la extracción de tapones de cerumen en consulta, y concluyen, con una elevada significación estadística (p>0,001), que la posición del paciente en decúbito supone un riesgo mucho menor de desarrollar TME de la extremidad superior que con el paciente sentado.21 Para llegar a esta conclusión emplearon una herramienta validada en dicho estudio denominada RULA (Rappid Upper Limb Assesment) que calcula el estrés que soporta la extremidad superior durante la realización de una tarea, y permite en consecuencia comparar el efecto que tiene sobre ésta así como la modificación de distintas variables (tales como la disposición del paciente u otros aspectos ergonómicos).

Microcirugía endolaríngea

Statham M. et al., tras analizar las distintas posturas empleadas durante la realización de una microcirugía endolaríngea, y empleando principios ergonómicos y herramientas como RULA, realizaron las recomendaciones siguientes:

La postura que entraña menor riesgo para el cirujano es aquella en que los brazos y los pies están bien apoyados, y el cuello mínimamente flexionado (de 0 a 10º) respecto al plano vertical. Se debe posicionar al paciente de modo que el laringoscopio quede a una altura en la que no haya que elevar los hombros y se mantenga una posición neutra, los brazos queden también en posición neutra, definida ergonómicamente como en ángulo de 20-40º respecto al torso en el plano sagital, los antebrazos apoyados y en posición neutra, definida ergonómicamente como 60-100º del torso en el plano sagital, y las muñecas en posición neutra o mínimamente extendidas o flexionadas, definida ergonómicamente como en un ángulo menor de 15º respecto al plano horizontal. Esto se puede lograr empleando una silla con respaldo y reposabrazos ajustable.22

Cirugía endoscópica nasosinusal y de base de cráneo

Los procedimientos endoscópicos de base de cráneo son largos y muy exigentes desde el punto de vista físico, y cada vez más frecuentes, por lo que es importante tener presentes los factores ergonómicos para prevenir la aparición de síntomas y TME.23

Tabla 4. Recomendaciones para cirugía endoscópica y de base de cráneo
Generales
Correcto mantenimiento del instrumental (afilado, lubricado).
La posición de pie o sentado del cirujano parece comprometer distintos grupos musculares por lo que no se puede recomendar de forma general una u otra postura (no hay evidencia).
Visuales
Colocación del monitor: a 80-120 cm en frente del cirujano, hasta 15º lateralmente y hasta 20º por debajo de los ojos.
Evitar mirar directamente a través del endoscopio.
Limitar el tiempo que se emplean lupas o fotóforos.
Parte superior del cuerpo
Ajustar la mesa de forma que la mano esté alineada con el codo (± 10 cm).
Mantener los brazos ligeramente en abducción y rotación interna. Limitar la flexión, lateralización (desviación) y rotación de la muñeca (<15º).
Reposar ligeramente con cuidado el vástago del endoscopio en el borde superior del vestíbulo nasal siempre que sea posible.
Tronco y parte inferior del cuerpo
Realizar pequeños descansos de forma periódica.
No mantener los pies elevados sobre el pedal de irrigación del endoscopio, microdebridador, motor o diatermia, frecuentemente empleados. Minimizar el uso innecesario de dispositivos accesorios que precisen pedales.
Considerar la posibilidad de emplear debridadores o sistemas de cauterio manuales.
Inclinarse ligeramente sobre la mesa de quirófano (para aquellos cirujanos que operen de pie). Emplear alfombrillas o soportes ergonómicos para los pies.

Algunos cambios propuestos son sencillos de realizar y se pueden poner en práctica inmediatamente, mientras que otros implican cambios en la disposición del quirófano o la consulta. Son necesarios más estudios de ergonomía en ORL, un campo abierto a la innovación.24 De igual modo, debemos aprovechar el conocimiento y la experiencia de los médicos rehabilitadores y fisioterapeutas, quienes pueden aconsejar sobre la adopción de posturas correctas en el trabajo, aspectos ergonómicos y la realización de ejercicios adecuados para la carga de trabajo.
Las mejoras ergonómicas en quirófano contribuirán a la seguridad y eficiencia de los procedimientos, y se traducirán no sólo en un mayor confort para el cirujano, sino también en mejores resultados para el paciente.

Puntos clave

  • La prevalencia de TME en otorrinolaringólogos es muy elevada.
  • A pesar de la magnitud del problema, el conocimiento de los principios de ergonomía quirúrgica es más bien escaso.
  • Los cirujanos conscientes de las implicaciones ergonómicas de su actividad son más proclives a tenerlas en cuenta y prevenir las lesiones.
  • Es preciso por tanto aumentar el grado de concienciación y conocimientos relativos a los principios básicos de ergonomía quirúrgica, e incluirlos en la formación de los futuros especialistas ORL.
  • En nuestro campo, los estudios de ergonomía se han centrado fundamentalmente en la microcirugía y en la cirugía endoscópica, y se han podido formular una serie de recomendaciones basadas en la evidencia.
  • Aunque algunos cambios son sencillos de poner en práctica otros implican mejoras en el instrumental quirúrgico, en el diseño de los equipos y la organización de las consultas y quirófanos, lo cual puede estar limitado por su coste.

Bibliografía

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