Consideraciones de futuro respecto a la presbiacusia

Acciones sociales y de integración

La atención a la presbiacusia no debe ser considerada como un elemento ajeno al resto de políticas sanitarias para las personas de la tercera edad.

El proceso de envejecimiento de la población mayor representa un importante reto para el sistema sanitario pues incrementa el gasto médico; la tercera edad suele demandar mayor número de atenciones médicas y con un mayor grado de especialización. Además, el gasto farmacéutico también tiende a aumentar en este grupo de población.

En el año 2002, tuvo lugar en Madrid la celebración de la II Asamblea Mundial sobre Envejecimiento. Dentro de sus propuestas de actuación se destacó la relevancia de la participación social de las personas mayores con relación a dos dimensiones: su contribución a la sociedad y su calidad de vida.

En 1991, la Asamblea General de las Naciones Unidas promulgó una serie de principios sobre las personas mayores para que los países los integraran en sus políticas y programas. Estos principios fueron:

• Independencia: reconocimiento del derecho de las personas mayores a tener acceso a ingresos, alimentación, vivienda, medicamentos, así como a una educación y formación adecuada.
• Participación: resaltar la importancia de la integración de las personas mayores en la sociedad a través de mecanismos que la favorezcan, poniendo especial atención en los movimientos sociales o asociaciones.
• Cuidados: señalar la relevancia de la atención a la salud y el bienestar, la disponibilidad de recursos, servicios sociales y de la calidad de vida de las personas mayores.
• Autorrealización: favorecer el acceso a los recursos sociales que apoyen las oportunidades para desarrollar su potencial.
• Dignidad: poner especial atención en la protección de su seguridad integral en materia de explotaciones y malos tratos.

Estos son los objetivos fundamentales que tener en cuenta en el futuro de las políticas de atención a la presbiacusia.

En 2013 se presenta un informe de la Secretaria General de la ONU que examina tres esferas prioritarias clave para la aplicación del Plan de Acción Internacional de Madrid sobre el Envejecimiento de 2002. En su introducción recomienda el fortalecimiento de la seguridad económica, la salud, el bienestar, la promoción y la protección de los derechos de las personas de edad. Entre las esferas concretas que exigían atención especial se incluían: el acceso a la atención médica y a las enfermedades no transmisibles, recomendando implantar políticas y programas para abordar el aumento de las enfermedades no transmisibles y el abanico de problemas de salud que afectan a las personas de edad. (https://undocs.org/es/A/68/167 bibliografía)

El aumento de la esperanza de vida ha propiciado una reformulación de los ciclos o etapas tradicionales que configuran la vida. Recientemente, con el término tercera edad se daba entrada a todo el conjunto de la población mayor de 65-70 años. A raíz del incremento de la esperanza de vida, este término parece quedar obsoleto para todo el conjunto poblacional de referencia. La Unión Europea, en los años noventa, establece que se tendría que diferenciar entre tercera y cuarta edad, desde una perspectiva legal y de prestación de servicios sociales. La tercera edad comprendería el intervalo de los 65-80 años, y la cuarta edad referenciaría a las personas mayores de 80 años. Hay que tener en cuenta que dentro de estos dos bloques existen diversos grupos de mayores, por lo que hay que aplicar un tratamiento heterogéneo a ambas conceptualizaciones.

Por tanto, en el desarrollo de políticas sanitarias y sociales destacamos los siguientes aspectos en relación con la presbiacuisa en el futuro:

1. Planes de detección precoz y tratamiento precoz de la hipoacusia

Es necesario que se desarrollen programas de atención y revisión de la salud auditiva que permitan la identificación del paciente hipoacúsico de forma precoz.

Así, en un estudio de Vitale y cols. se evaluó la hipoacusia en los pacientes afectados por la enfermedad de Parkinson, a los que se realizó una evaluación audiométrica completa. En las audiometrías de tono puro se encontró una mayor frecuencia en la pérdida de audición en estos pacientes en comparación con los valores normales en el grupo de personas sanas. Para estos autores y debido a que la asinucleína se encuentra predominantemente en el sistema eferente neuronal en el oído interno, sería factible pensar que el proceso de envejecimiento natural combinado con cambios neurodegenerativos intrínsecos a la enfermedad de Parkinson podría interferir con los mecanismos de transducción cocleares, anticipándose así a la presbiacusia.¹

Otro aspecto que tener muy en cuenta en el futuro de la asistencia sanitaria relacionada con la presbiacusia es el relacionado con la presbiacusia central, rara vez buscada por aquellos que proveen rehabilitación auditiva y terapéutica dirigida a este núcleo de población. Los pacientes con diagnóstico de presbiacusia central deben tener un programa de rehabilitación personalizado dirigido a la optimización de sus capacidades de comunicación restantes; asimismo, es un área emergente de la investigación básica y clínica en neurotología, sobre todo en la relación de la disfunción cognitiva del procesamiento auditivo.²

Una revisión sistemática de la rehabilitación auditiva encontró poca evidencia de que mejorase la comunicación en pacientes con hipoacusia77, pero se sigue usando y buscando nuevos métodos incluyendo entrenamientos auditivos analíticos y computerizados que podrían ser beneficiosos⁷⁸.

Otro aspecto de especial interés es el relacionado con la demencia senil. Estudios recientes sugieren que las personas con pérdida de audición son más propensas a desarrollar la enfermedad de Alzheimer u otras formas de demencia en el tiempo. Por lo que se pone de manifiesto una vez más la necesidad de políticas de actuación precoz en presbiacuisa.³

Intervenciones futuras: los tratamientos futuros para la pérdida auditiva pueden incluir terapia genética, celular o farmacológica para inducir la regeneración de las células ciliadas para repoblar las regiones dañadas de la cóclea79. La identificación de células madre endógenas dentro del oído interno ofrece esperanzas para la terapia con células madre^{80, 81, 82}. La capacidad de desbloquear el potencial regenerativo de tales células podría ayudar a abordar los déficits fundamentales en la presbiacusia. Se necesita una mayor comprensión de las causas subyacentes de la pérdida auditiva relacionada con la edad para poder desarrollar intervenciones más específicas.

Nuevas tecnologias e investigaciones aplicadas a la presbiacusia

Investigación básica

Existen multitud de campos en los que se investiga para mejorar el futuro de la presbiacusia:

Desarrollo de moléculas que interfieran con la apoptosis o la generación de radicales libres. Los estudios morfológicos sobre presbiacusia precisan de modelos experimentales más actualizados que permitan estudiar el fenómeno de la apoptosis (figura 1). Se han realizado en diferentes cepas de ratones que demuestran la pérdida de audición con patología auditiva, para entender mejor cómo la pérdida de audición de temprana aparición está relacionada con el proceso de envejecimiento de la cóclea.⁶

Figura 1.
Estudio de la población neural del ganglio espiral. (Cortesía de Park et al.).

Terapia celular dirigida a reemplazar las neuronas y células sensoriales ausentes o dañadas. Así, como ejemplo, Ren y cols. publicaron un trabajo con células madre basado en la terapia regenerativa con células embrionarias neurales (NSC). En este sentido, evalúan la capacidad del trasplante embrionario NSC intracerebral en ratones C57BL/6J con presbiacusia en vivo. En sus resultados demuestran que el trasplante de NSC permite mejorar el sistema auditivo de ratones C57BL/6J con presbiacusia.⁷

Avances en genética humana y terapia génica encaminados a dotar a las células de soporte de la capacidad de transformarse en células ciliadas. La mayor parte de estudios apoyan el concepto de que la presbiacusia no es un efecto de envejecimiento solamente, sino que puede ser una condición con predisposición genética.

Muchos trabajos ponen de manifiesto desórdenes modulados genéticamente que se relacionan con la presbiacusia. Así, Liu y cols. recientemente han publicado cómo el deterioro de los cilios de células ciliadas externas puede afectarse por la presencia de la mutación CDH23 (nmf308/nmf308) en ratones que mostraron alteraciones precoces histológicas y de la apoptosis celular de las células ciliadas externas (figura 2). Las mutaciones en CDH23 están asociadas con la pérdida de audición relacionada con la edad.⁸

Figura 2.
Desarrollo de nuevos sistemas de es-timulación intracoclear. (Cortesia Departamento de Sistemas ULPGC).

Bioingeniería aplicada al desarrollo de nuevos sistemas terapéuticos. El futuro se abre a la presencia de nanomateriales biocompatibles que permitan el acceso y tratamiento local en la cóclea. Pero existen grandes avances tanto en la metodología como en el diseño de sistemas.

Desarrollos de nuevas tecnologías basadas en algoritmos genéticos. Basados en modelos matemáticos, los algoritmos genéticos nos permiten obtener una o varias soluciones óptimas dado un problema. Estas técnicas están ampliamente utilizadas en otras disciplinas tales como la ingeniería aerospacial o la inteligencia artificial, permiten encontrar soluciones óptimas independientemente del número de soluciones que puedan existir y se pueden configurar para obtener soluciones más robustas a errores o variaciones del entorno de trabajo. El funcionamiento general de un algoritmo genético se basa en la teoría de la evolución descrita por Charles Darwin, que se define como el conjunto de transformaciones o cambios a través del tiempo que ha originado la diversidad de formas de vida que existen sobre la Tierra a partir de un antepasado común.^{9, 10}

En el campo de la audición, estas nuevas herramientas proponen nuevas vías para el diseño de nuevas estrategias de estimulación o diseño de electrodos de estimulación intracoclear.

Diseño de nuevas guías de electrodos. En aquellos pacientes donde la implantación coclear es la única opción el tipo de implante empleado puede definir el rendimiento audiológico final del paciente. Actualmente se ha vivido una explosión de nuevos tipos de guías de electrodos: perimodiolares, laterales, largos, cortos, banda completa o media banda. Todos los diseños tienen sus aspectos positivos y negativos. Electrodos perimodiolares favorecen una mejor interfaz nervio-electrodo lo que repercute en una mejor calidad auditiva (CITA). Bien es cierto que las guías de electrodos perimodiolares, típicamente, han sido más traumáticas a la hora de su inserción, en las estructuras de la cóclea. Por otro lado, los electrodos laterales, al ser más flexibles, producen un menor trauma durante la inserción, pero al presentar una mayor distancia al nervio produce una mayor difusión de la corriente de estimulación que, a su vez, produce un aumento en la interacción entre electrodos perjudicando la calidad del estímulo percibido. En el campo de electrodos perimodiolares, en estos últimos años, se ha observado una nueva serie de implantes que siendo perimodiolares, presentan los beneficios de baja traumaticidad de los electrodos rectos, consiguiendo lo mejor de los dos diseños. Estos nuevos tipos de electrodos han necesitado de mejores técnicas de monitorización intra-operatoria como puede ser la electrococleografia en tiempo real durante la inserción o la matriz de transimpedancia para verificar la posición de los electrodos.

Diseño de nuevas medidas intro-operatorias para la cirugía del implante coclear. La nueva revolución en el campo de la cirugía de implante coclear es el desarrollo de nuevas medidas objetivas que permitan al cirujano controlar un gran número de variables relacionadas con el posicionamiento del implante y la preservación de las estructuras cocleares. Dos de los grandes exponentes de esta revolución son los sistemas de electrococleografía en tiempo real durante la inserción de los electrodos y el análisis de impedancias una vez el implante ha sido insertado.

La electrococleografía es un sistema que nos permite registrar la actividad eléctrica de las células ciliadas ante un estímulo acústico. En el caso de la cirugía de IC, en pacientes con restos auditivos, esta técnica nos permite evaluar si durante la inserción de la guía de electrodos se ha mantenido la función residual del órgano. En caso de perderla, al funcionar en tiempo real, nos permite evaluar en qué porción de la cóclea se ha producido la lesión.

El análisis de impudencias mutuas del implante coclear es una medida que puede realizar a todos los pacientes implantados independientemente de si registramos o no actividad del nervio auditivo. Es una medida física que nos indica las relaciones eléctricas entre los electrodos y nos permite valorar, analizando los registros de impudencias mutuas, si el electrodo se encuentra en una posición óptima. En los electrodos perimodiolares de nueva generación, al ser muy flexibles, esta medida es muy recomendable ya que permite verificar que la inserción ha sido correcta sin necesidad de radiología (figura 3).

Figura 3.

Por otro lado, uno de los grandes avances que se están llevando a cabo por parte del mundo de la ingeniería en el campo de la medicina es el desarrollo de nuevas aplicaciones que den apoyo al personal sanitario, en todas las etapas en que el paciente esté involucrado, programación de audífonos, implantes cocleares, sistemas para planificar una intervención o asistentes de cirugías.

En el campo del diagnóstico, se están desarrollando nuevas aplicaciones y pruebas que permitan conocer mejor el estado del paciente. En este campo se trabaja en sistemas donde la herramienta recibe un feedback del paciente, donde, según las respuestas que se reciban, el sistema puede indicar el estado del paciente.

También se trabaja en técnicas en las que, mediante la visión por computador, se puedan obtener a partir de una tomografía diferentes imágenes que después de ser tratadas, y haberles aplicado diferentes simulaciones, datos más precisos sobre, por ejemplo, la tonotopía de un paciente, y mejorar la estimulación.

Robótica

Minimizar el trauma intracoclear es una consideración esencial en la implantación coclear, como ya comentamos, particularmente en los casos de preservación de la audición residual, mediante la aplicación de cirugía de preservación. Como procedimiento clave en CI, la guía de electrodos debe colocarse en la escala timpánica y evitar dañar las estructuras intracocleares. Colocar los electrodos en la escala timpánica conduce a un mejor reconocimiento de voz postoperatorio en comparación con los resultados con la inserción de escala vestibular. La desviación escalar o la translocación pueden aumentar la distancia entre el electrodo y el ganglio células, disminuyendo la eficiencia de la estimulación eléctrica y dañando la membrana basilar, induciendo pérdida de audición residual^{6, 7}. A pesar de las mejoras en el diseño de las guías de electrodos y el abordaje quirúrgico, la incidencia de desviación o translocación es común. Para evitar las incorrectas inserciones, así como los traumas durante la inserción, actualmente se está trabajando en sistemas robóticos para la cirugía del implante coclear que permitan controlar mejor todas las variables (velocidad, presión, rotaciones...) durante la inserción.¹¹

Desarrollo de las tecnologías de la comunicación

Desde el punto de vista de la rehabilitación de los pacientes, también se trabaja en aplicaciones que permitan a un paciente hacer ejercicios de rehabilitación sin necesidad de acudir a un centro de rehabilitación, a través de la asistencia por telemedicina. Por tanto, el paciente, además del trabajo que haga en los centros, puede continuar trabajando con ayuda de estas aplicaciones que le vayan guiando por las distintas pruebas, y puede saber en cada momento su evolución, a medida que vaya trabajando en los diferentes ejercicios.

Bibliografía

• www.uptodate.com/contents/presbycusis. Presbycusis Author: Nikolas H Blevins, MD
• Section Editor: Daniel G Deschler, MD, FACS Deputy Editor: Lisa Kunins, MD

77. Sweetow R, Palmer CV. Efficacy of individual auditory training in adults: a systematic review of the evidence. J Am Acad Audiol 2005; 16:494.
78. Sweetow RW, Sabes JH. Technologic advances in aural rehabilitation: applications and innovative methods of service delivery. Trends Amplif 2007; 11:101.
79. Oshima K, Suchert S, Blevins NH, Heller S. Curing hearing loss: Patient expectations, health care practitioners, and basic science. J Commun Disord 2010; 43:311.
80. Rivolta MN, Li H, Heller S. Generation of inner ear cell types from embryonic stem cells. Methods Mol Biol 2006; 330:71.
81. Martinez-Monedero R, Oshima K, Heller S, Edge AS. The potential role of endogenous stem cells in regeneration of the inner ear. Hear Res 2007; 227:48.
82. Oshima K, Senn P, Heller S. Isolation of sphere-forming stem cells from the mouse inner ear. Methods Mol Biol 2009; 493:141.