Tratamiento con implantes cocleares en el anciano

Introducción

Las manifestaciones de la presbiacusia son sutiles en la mayoría de los adultos; relatan dificultad para entender algunas palabras en ambientes de ruido, necesitan subir el volumen de la televisión… y, por tanto, muchas veces se entiende como una limitación propia de la edad.

La severidad de esta pérdida de audición es variable dependiendo del sujeto, y parece estar asociada a la presencia de diversos factores: genéticos, exposición a ruidos, ingesta de fármacos ototóxicos, hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, hábito tabáquico… El tratamiento de esta entidad puede tener varios niveles de actuación. La prevención primaria constituiría el abordaje ideal, es decir, evitar la aparición de la enfermedad, interviniendo sobre aquellos factores que dan lugar a la presbiacusia. La prevención secundaria consiste en detectar precozmente la presbiacusia para poderla tratar con precocidad y así obtener mejores resultados en la comprensión del habla y en la prevención de efectos secundarios no auditivos que afecten a la cognición, autonomía, etc. En la prevención terciaria ya tratamos la enfermedad establecida. En este nivel el manejo de esta entidad debe adaptarse a la limitación que supone para el sujeto, ofreciendo la rehabilitación auditiva que corresponda.

La adaptación de audífonos puede mejorar la discriminación del habla en la mayoría de los individuos con hipoacusia por presbiacusia, pero en aquellos con una pérdida más severa su uso es insuficiente. Por ello, se plantea el tratamiento mediante prótesis implantables como el implante coclear. Según estudios de prevalencia llevados a cabo en Estados Unidos, más de 60 millones de adultos mayores de 70 años presentan presbiacusia.¹ De estos, se estima que más de 150.000 tienen una pérdida de audición de grado severo-profundo que cumple criterios que los convierten en candidatos a implante coclear.² Con el envejecimiento de la población, el número de individuos que cumplirán criterios para la implantación coclear continuará incrementándose.

Indicaciones para la implantación coclear

Inicialmente, la indicación clásica para la implantación coclear (IC), desde un punto de vista audiométrico, se daba en aquellos casos que presentaban una hipoacusia bilateral profunda, que obtenían escaso o nulo beneficio de unas prótesis auditivas correctamente adaptadas y que estaban motivados hacia la colocación de un implante coclear. En la última década, los criterios de implantación se han ampliado debido a la mejora progresiva en los resultados de discriminación en contexto abierto.^{3, 4, 5} En consecuencia, el número de pacientes tratados mediante la colocación de un IC se está incrementando en las últimas décadas. Estos avances han permitido demostrar cómo la estimulación bilateral es imprescindible para estimular adecuadamente el córtex auditivo y de este modo restaurar de forma plena el procesamiento binaural de las señales auditivas. En esta línea de investigación, se estipula que el estímulo precoz impide o ralentiza la aparición de cambios plásticos aberrantes en el cerebro. Estudios llevados a cabo con resonancia magnética funcional en los que se compara la actividad funcional de adultos mayores normo-oyentes con hipoacúsicos, se observa cómo el área cortical estimulada es menor en el grupo de pacientes con hipoacusia, apreciando un incremento de la actividad en áreas corticales frontales y occipitales durante la escucha.⁶

En aquellos pacientes mayores de 65 años con una hipoacusia postlocutiva, la colocación de un implante coclear está indicada en aquellos casos que cursan con una hipoacusia severoprofunda con una discriminación en la logoaudiometría menor de 40% en el oído peor a pesar del empleo de audífonos correctamente adaptados. La decisión de implantación no se fundamenta únicamente en el criterio audiométrico. Deben valorarse otros aspectos como la motivación del paciente, el apoyo familiar y su entorno; estos son factores que juegan un papel relevante en la rehabilitación tras la implantación y el uso del implante. Además, la ausencia de criterios de exclusión (mal estado general, osificación total coclear, lesiones de origen central por patología vascular, neurodegenerativa, metabólica, tumoral, etc.) es necesaria para una correcta indicación. En estos casos, la edad no es una contraindicación en sí misma. Sí es necesario considerar el estado general del paciente y las comorbilidades que presenta ya que pueden requerir tomar determinadas medidas durante el procedimiento anestésico-quirúrgico. Las tasas de complicaciones quirúrgicas en aquellos pacientes implantados mayores de 60 años son similares a las descritas en pacientes jóvenes.^{7, 8}

Técnica quirúrgica

La técnica quirúrgica empleada habitualmente en el proceso de implantación coclear es similar a la de pacientes más jóvenes.⁹ Tras realizar una incisión retroauricular ampliada, se identifica la fascia del músculo temporal, y se continúa la incisión inferiormente. Se desarrolla un colgajo de periostio con lo que queda expuesta la cortical mastoidea. Una vez expuesta la cortical, se continúa el procedimiento con la mastoidectomía simple (figura 1) con la finalidad de exponer las referencias anatómicas necesarias para la ejecución del siguiente paso quirúrgico que es la timpanotomía posterior (figura 2). En este sentido, es recomendable exponer el cuerpo y la apófisis corta del yunque en la fossa incudis, el relieve que produce el canal semicircular horizontal y la cresta digástrica. La realización de una timpanotomía posterior permite abrir el receso facial de la pared posterior de la caja timpánica, dando acceso directo a la pared interna de la misma desde la mastoidectomía. Tras adelgazar la pared posterior del conducto auditivo externo, las maniobras de fresado se realizarán entre el nervio facial y la cuerda del tímpano. El fresado progresará medialmente hasta abrir el receso facial. La timpanotomía debe ampliarse inferiormente para proporcionar una adecuada exposición del área promontorial y especialmente del nicho de la ventana redonda (VR), zona donde se practicará la cocleostomía (figura 3). Este paso quirúrgico consiste en fresar los bordes del nicho de la VR con la finalidad de exponer su membrana. Existen dos posibilidades para realizar la inserción de la guía de electrodos: en primer lugar, a través de la ventana redonda; en segundo lugar, fresar una cocleostomía en la región antero-inferior a la ventana redonda, región relacionada con su cresta fenestra.

Como paso previo a la implantación, se fresará el lecho óseo para el receptor-estimulador. Y, por último, se procederá a la colocación del IC. Siguiendo los criterios de la cirugía atraumática,¹⁰ se evitará la aspiración directa y entrada de sangre y polvo de hueso sobre la cocleostomía, y se procederá a la lenta inserción de los electrodos del IC siguiendo una trayectoria que permita su correcta ubicación en la escala timpánica de la cóclea.

Resultados

Auditivos

La implantación coclear en adultos mayores de 60 años se ha incrementado en los últimos años; esto es debido, en parte, al envejecimiento de la población, y por otro lado, a las mejoras en los resultados obtenidos tras la implantación. En este grupo etario la indicación de IC se ha ampliado a pacientes con hipoacusias asimétricas, es decir, pacientes que cursan con hipoacusia neurosensorial severo-profunda en un oído y una hipoacusia neurosensorial de grado leve a profunda en el oído contralateral. La estimulación bimodal (acústica en un oído y eléctrica en el contralateral) aporta beneficios en la discriminación en ambiente de silencio,¹¹ ruido,¹² percepción de música¹³ y localización de sonidos.¹⁴

Hay quien cuestiona los resultados obtenidos en este grupo etario. Existen artículos que demuestran cómo los resultados audiométricos obtenidos en la población implantada a la edad de 70 años no difieren de aquellos observados en pacientes más jóvenes.¹⁵ Olze¹⁶ et al. evalúan la discriminación auditiva 6 meses tras la implantación, con monosílabos en silencio y con frases en 55 pacientes postlinguales implantados: 20 de ellos son mayores de 70 años y 35 de ellos tienen una edad en el momento de la implantación entre 19 y 67 años. En ambos grupos, la discriminación auditiva es similar. Lin² et al. cuantifican la ganancia obtenida en un grupo de población implantada mayor de 60 años. Observan cómo estos mejoran la discriminación de forma similar al resto de adultos, con una ganancia media del 60% en la discriminación de frases en silencio. Además, analizan los resultados audiométricos obtenidos por subgrupos de 10 años en mayores de 60 años. Describen como a partir de los 60 años, por cada año de retraso en la implantación, los resultados en la discriminación disminuyen un 1,3%. El incremento en la discriminación de frases medio en un paciente implantado a los 60 años es del 75%, mientras que, en un paciente implantado a los 80 años, el incremento experimentado se estima en un 50%.

Los resultados obtenidos en los diferentes estudios corroboran que la implantación coclear en mayores de 60 años aporta un beneficio comparable al de pacientes más jóvenes. Un tema controvertido que pudiera influir en los resultados es el tiempo de deprivación auditiva versus la edad de implantación. Leung¹⁷ et al. comparan los resultados obtenidos con monosílabos en pacientes mayores de 65 años con un periodo de deprivación auditiva menor de 25 años con un grupo de pacientes jóvenes con un periodo de deprivación auditiva mayor de 25 años. Los resultados son mejores en aquellos pacientes mayores de 65 años; por tanto, podríamos considerar que el tiempo de deprivación auditiva es un factor crítico en los resultados postoperatorios; con mayor relevancia en los resultados que la edad de implantación. Esta conclusión no es corroborada por Huarte et al.¹⁸ que constatan, en una población de 68 pacientes mayores de 60 años de edad, una correlación estadísticamente significativa entre los resultados obtenidos con IC y la edad.

Psicosociales

Si bien en la actualidad se han puesto en marcha interesantes estudios sobre el impacto que una hipoacusia profunda tratada con IC en personas mayores tiene sobre aspectos no auditivos, aun son escasos los resultados disponibles. Estudios observacionales determinan que la hipoacusia en personas mayores no tratada está asociada a una mayor incidencia de demencia, en relación con pacientes sin pérdida de audición. Martini et al.¹⁹ señala una mejoría significativa en el plano cognitivo en pacientes tratados con IC. Desde un punto de vista clínico, es alentador apreciar que el empleo de IC en ancianos reduce o retrasa el deterioro cognitivo y la demencia.

El impacto que la implantación coclear tiene en la función comunicativa implica consecuencias en el rol y el ámbito social. En estos pacientes se observa una mayor autoestima y participación en las actividades sociales.²⁰ En el estudio de comorbilidades psicológicas llevadas a cabo por Olze et al.,¹⁶ el índice de estrés, cuantificado con la escala PSQ (percieved stress questionnaire) disminuye de forma significativa tras la implantación; estos pacientes relatan ser más eficaces en el manejo de los problemas diarios. Además, se evidencia un menor índice de depresión;⁸ el porcentaje de pacientes con indicadores de depresión elevados disminuye de forma significativa. Asimismo, los pacientes¹⁶ con síntomas sugestivos de ansiedad en grado moderado severo según la escala GAD- 7 (generalized anxiety disorder) disminuyen a una forma leve en la mayoría de los casos. Son necesarios más estudios para comprender el impacto que la mejora en la audición tras la implantación puede suponer en el estado general de salud. Por ejemplo, es importante comprender hasta qué punto la ganancia en los niveles de discriminación puede contribuir en la conectividad social y en el uso más costoeficiente de los servicios de salud.

Respecto a los efectos que la implantación tiene en la calidad de vida, se observa una mejoría, independientemente de la edad de implantación.²¹ Mosnier²² analiza basándose en cuestionarios de calidad de vida validados para la hipoacusia, como el HUI Mark 3 (Health Utilities Index Mark 3 Scale) que existe una fuerte correlación entre la magnitud del cambio y la ganancia en la discriminación auditiva en este grupo etario tras 6 meses de implantación coclear. Manrique-Huarte et al.²³ también reportan que los pacientes mayores tratados con IC muestran un efecto positivo sobre la ansiedad, depresión, estado general de salud y calidad de vida que otros pacientes con la misma condición auditiva sin tratamiento.

Conclusiones

La implantación coclear en el paciente con presbiacusia que ha evolucionado hacia una hipoacusia severo-profunda es una medida terapéutica útil para restablecer las habilidades comunicativas. Existen evidencias de que la implantación en adultos mayores es segura, mejora la discriminación y, por tanto, reporta mejoras en la comunicación, participación social y salud mental.

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