Los mayores con vértigo e inestabilidad: caídas

Introducción

Por encima de los 65 años las alteraciones del equilibrio comienzan a hacerse muy frecuentes y, además, surge un hecho nuevo, las caídas: 3 personas de cada 10 se han caído al menos en una ocasión y 2 de cada 10 se han caído más de una vez al año. En cuanto al déficit vestibular, por encima de los 40 años casi en el 35% de los sujetos vamos a poder detectar un cierto grado o incluso un problema mayor;¹ esto es importante, pues se considera un factor mayor de riesgo de caídas. En general, podemos decir que la prevalencia anual de alteraciones del equilibrio en personas mayores de 65 años es del 8,3% y mayor entre mujeres que entre varones; la incidencia en este segmento de la población es de 47,1 por mil personas y año.² La capacidad de mantenerse equilibrado sobre una superficie blanda con los ojos cerrados nos da una idea de lo dramáticamente que disminuyen las posibilidades de estabilidad de un mayor: entre los 70 y 80 años se mantienen estables el 50,6%, pero por encima de los 90 solo el 15,2%.¹

Para discernir si en una persona determinada el resultado de la exploración refleja un hallazgo patológico o solo el deterioro asociado a la edad, es necesario conocer en detalle este último aspecto. Recae fundamentalmente en el deterioro de las otoconias y de las fibras que anclan la membrana otoconial a la mácula,³ la degeneración de las células ciliadas⁴ y reducción del número de neuronas en el ganglio de Scarpa.⁵ Otras alteraciones que destacar indirectamente relacionadas son la disminución en la circulación cerebral y en la actividad de neurotransmisores.

Aspectos particulares de la historia clínica y exploración vestibular

La diferencia fundamental estriba en que la mayoría de sus problemas no son «solo» de origen vestibular: es muy común la afectación multisensorial o puramente extra vestibular. Desde el punto de vista de la patología vestibular se ven formas comunes pero su frecuencia varía: el vértigo posicional es muy frecuente, mientras que la enfermedad de Ménière o la migraña vestibular, muy raras. En cuanto a la etiología, es también habitual encontrar varias, y muchas interrelacionadas de manera negativa: vértigo posicional e ingesta de hipotensores. No se debe descartar la existencia de factores de riesgo vascular y sus consecuencias: la enfermedad cerebral de pequeño vaso es muy frecuente y tiene consecuencias funestas en el equilibrio estático y sobre todo el dinámico, lo que limita de manera importante la rapidez y eficacia de las estrategias posturales de recuperación del equilibrio ante una súbita desestabilización. En los mayores no se debe olvidar que también los aspectos psicológicos y la enfermedad psiquiátrica pueden influir de forma negativa en su estabilidad.

Uno de los aspectos fundamentales de la anamnesis es indagar cuidadosamente en la ingesta de medicación (tabla 1). El riesgo de caídas aumenta un 74% en sujetos mayores que toman medicación psicotrópica y, en concreto, las benzodiazepinas aumentan un 50% el riesgo de fractura de cadera;⁶ de la misma manera, los anticolinérgicos y fármacos con esa acción son los segundos en orden de frecuencia con dicho efecto adverso. Las reacciones adversas son más frecuentes en esta población y entre aquellas la hipotensión ortostática, la inestabilidad y el mareo las más frecuentes. Muchas veces se manifiestan de manera sutil y el paciente las pasa por alto: por este motivo, es aconsejable insistir en la anamnesis sobre aspectos a veces banales. En general se debe considerar que se trata de un efecto más intenso por una especial sensibilidad al fármaco (anticoagulantes) o por que se aclara menos a nivel renal, se acumula, y aumenta la concentración (digoxina); en línea con lo anterior, es bueno recordar que los mayores no suelen ser sujetos de ensayos clínicos, por tanto, los efectos secundarios suelen ser «generales» e inespecíficos y la mayoría de las veces, inesperados.

La exploración en el mayor es muy parecida a la que se hace a cualquier otro paciente salvo por detalles que tienen que ver con las alteraciones propias del envejecimiento.⁷ El hallazgo de nistagmo durante la exploración de los cambios posturales es una particularidad muy interesante: este nistagmo suele ser congruente con una afectación del conducto semicircular posterior, horizontal o superior y suele indicar una canalitiasis, habitualmente. Lo sorprendente es la poca sensación de vértigo que lo acompaña y la poca repercusión clínica que tiene su resolución con la maniobra de reposición de partículas apropiada. La exploración vestibular se debe solicitar y realizar teniendo en cuenta la sospecha clínica y las posibilidades del paciente, pues son pruebas extremadamente molestas a esta edad.⁸ En este sentido, la aparición de técnicas nuevas, como es el video head-impulse test (vHIT) supone una aportación mayor y muy buena para la exploración de estos pacientes. Con la prueba calórica y rotatoria apenas hay diferencias por grupos de edad; pero cuando se sigue a un paciente o grupo de pacientes a lo largo del tiempo se ve una disminución de la ganancia del reflejo vestíbulo-oculomotor, de la constante de tiempo y de la capacidad de suprimir visualmente el nistagmo per-rotatorio.⁹ La amplitud del potencial vestibular evocado miogénico medido en el esternocleidomastoideo va disminuyendo con la edad lo mismo que la amplitud de la respuesta de corta latencia en el gemelo frente a la estimulación galvánica: esto indica una reducción de las respuestas otolíticas ascendentes y descendentes muy importante a partir de los 70 años. La capacidad de percibir la vertical subjetiva, tan importante durante la marcha, también decae con los años, lo mismo que la capacidad de enfrentarse a conflictos visuales, vestibulares y somatosensoriales durante la estabilización y la marcha.¹⁰ La correlación entre función vestibular y equilibrio medido por medio de pruebas posturales es una cuestión debatida: para ciertos autores no hay asociación entre los cambios menores en la función vestibular propios de la edad y los síntomas y signos de inestabilidad,¹¹ mientras que para otros el déficit funcional de ciertos elementos vestibulares (reducción de la ganancia de contra-rotación ocular frente a inclinación lateral de la cabeza, del nistagmo optocinetico o de la interacción visual-vestibular) sí que se correlaciona con la capacidad global de mantenerse equilibrado en superficies estables o inestables.¹² Probablemente, la cuestión es que no haya relación causal, sino coincidencia de una disfunción cerebral subcortical (enfermedad de pequeño vaso) que interfiere con los reflejos de larga latencia críticos para el control oculomotor, equilibrio y marcha. De lo que no cabe duda es de que la capacidad de mantener un objeto (estable o móvil) enfocado durante la marcha es crucial, y cualquier deterioro en esa función afectará negativamente las posibilidades de equilibrio del mayor, enfermo o sano.

El paciente mayor con vestibulopatía

La incidencia de VPPB es casi del 9-10% en personas mayores y tiene las características clínicas y exploratorias convencionales¹³. Hay dos grandes excepciones: el nistagmo posicional sin vértigo en el mayor inestable y la alta incidencia de nistagmo vertical hacia abajo que puede confundir la exploración. En referencia al nistagmo posicional sin vértigo, además de lo dicho antes, es necesario recordar que en casi el 50% de los mayores con inestabilidad se encuentra un nistagmo de posición de dirección cambiante ageotrópico; esta forma de VPPB leve puede tener relación con un déficit de vitamina D o con osteoporosis, cuestiones a valorar de manera específica en estos pacientes¹⁴. En cuanto al hallazgo de un nistagmo vertical hacia abajo, no nos debe sorprender. Se debe insistir en hacer una buena exploración oculomotora previa que incluya el estudio de las sacadas, del seguimiento y de la supresión visual del nistagmo per-rotatorio; un sujeto con fuertes intrusiones sacádicas (ondas cuadradas) con/sin fijación visual, con un seguimiento sacádico y que no suprime el nistagmo per-rotatorio posee los suficientes signos de localización central que nos ayudan a discernir si el nistagmo vertical hacia abajo es o no debido a un VPPB de conducto semicircular superior. Igualmente, un nistagmo vertical hacia abajo en posición primaria de la mirada o en la extrema (con fijación visual) ayudan en esa misma línea de diagnóstico de un problema central. Por el contrario, la ausencia de signos oculomotores centrales y el componente torsional del nistagmo en el decúbito supino con hiperextensión o en la maniobra de Dix-Hallpike orientan a un problema periférico. En estos pacientes se debe tener en cuenta la problemática de columna cervical y vascular a la hora de realizar las maniobras terapéuticas de reposición de partículas: se debe trabajar con cuidado y evitando forzar cuello y articulaciones: para ello es más fácil mover al paciente «en bloque». Igualmente, se debe evitar usar vibración ósea transcraneal. Asociar rehabilitación vestibular a las maniobras de reposición es una actitud de gran interés que beneficia de manera evidente y clara su recuperación postural.¹⁵

En cuanto a la enfermedad de Ménière, es necesario advertir de ciertos aspectos particulares.¹⁶ Si está en crisis de Tumarkin, puede establecerse el diagnóstico diferencial de un drop-attack o de una caída de causa vascular. Los antecedentes del paciente, la valoración detallada de la sintomatología alrededor de la caída y la exploración otoneurológica van a decantar el diagnóstico diferencial en uno u otro sentido; aquí la colaboración con el geriatra y/o el neurólogo es la clave. Pueden ser enfermedades muy activas que desde el inicio de los síntomas se manifiesten de manera virulenta; elegir una terapéutica sub-ablativa o ablativa de la función vestibular va a hacer al paciente pasar a una situación de inestabilidad crónica muy grave con las consecuencias funcionales devastadoras que esto tiene. La utilización de corticoides por vía transtimpánica tiene en estos pacientes una indicación princeps. Las alteraciones auditivas son difíciles de tratar, pues a la presbiacusia natural se le añade una hipoacusia con un marcado fenómeno de intolerancia al ruido y reclutamiento: la adaptación protésica debe ser llevada a cabo con sumo cuidado y por parte de personal experto. La rehabilitación vestibular es también un arma terapéutica no desdeñable, a pesar de que existan episodios de vértigo: todo lo que suponga acondicionamiento físico, pautas de movilización correctas y adopción de hábitos saludables, hará que el curso de la enfermedad sea menos agresivo.

En la neuritis vestibular se va a establecer de manera prioritaria el diagnóstico diferencial de un ictus o accidente vascular. La aparición de nistagmo espontáneo que bate en dirección contraria al lado hallado anormal en la exploración clínica de la prueba impulsiva cefálica o en el vHIT, la ausencia de desviación ocular oblicua, la supresión visual del nistagmo espontáneo y la dirección persistente y única del nistagmo espontáneo (no cambia de dirección al llevar los ojos a derecha e izquierda) son signos inequívocos de que estamos ante un paciente con una vestibulopatía aguda unilateral y periférica. El diagnóstico final se debe hacer en correlación con el neurólogo y tras el pertinente estudio funcional y de imagen, aunque ya desde el momento de la atención de urgencias podamos tranquilizar al paciente y sus familiares sobre la naturaleza del proceso.

Caídas

Cuando una persona se cae de manera inesperada, es preciso hacer un diagnóstico correcto de la causa para encontrar el tratamiento más adecuado. Hay tres «sentidos» que nunca deben pasarse por alto cuando una persona se cae, porque influyen en esa capacidad: los ojos, los oídos y la sensibilidad desde nuestros pies y articulaciones (sobre todo del tobillo). También hay que tener en cuenta que las caídas pueden ser un signo de que la movilidad o independencia para hacer actividades hasta entonces cotidianas comienza a disminuir. Por ello nos debemos preguntar por la capacidad vital, actividad física, movilidad, etc.

Las consecuencias de las caídas pueden ser leves, pero en 1 de cada 10 llegan a ser enormes. Es posible que el paciente se fracture un hueso (de la cadera, del brazo o pierna) y que tenga fácil remedio; pero mientras se cura va a estar inactivo, va a dejar de hacer actividades y su forma física va a sufrir un retroceso que a veces es muy importante. Las caídas son causa frecuente de golpe o traumatismo en la cabeza; aparte de lo que esto puede representar (contusión o conmoción cerebral) es una de las causas más comunes de vértigo posicional. Así pues, a raíz de una caída las cosas se pueden complicar y se inicia un proceso de vértigo que puede acabar en inestabilidad crónica complicando mucho los síntomas y el proceso de diagnóstico y tratamiento del paciente. Por último, puede iniciarse una reacción muy normal que es el miedo a caerse otra vez. A partir de una caída, el miedo a caerse otra vez hace que el paciente disminuya su actividad más de lo que dicta la prudencia, o que inicie un proceso de preocupación excesiva, incluso anticipatoria. En este caso la excesiva preocupación puede hacerle perder capacidad de reconocer los verdaderos problemas que aparecen súbitamente, de manera inesperada y ante los que solo una atención no sesgada podrá echarle una mano. Tampoco se trata de bajar la guardia, pues si se ha caído en una ocasión, el riesgo de volver a caerse es alto en el primer año.

Hay una serie de factores obvios que permiten mantener una mejor estabilidad y responder bien ante un tropiezo. Por un lado, la buena actividad física combinada con prudencia: es difícil que se caiga la persona que tiene una buena capacidad de movimiento y desplazamiento, no solo por su casa sino también en la calle, pero que además no corre riesgos innecesarios mientras deambula. La importancia de esta actividad física se observa en pacientes que se han caído y fracturado la cadera; como vimos antes, esto no es raro, pero son los pacientes con un buen grado de movilidad y buena forma física antes de la caída los que obtienen mejor y más completa movilidad durante la recuperación. Cuando la visión es buena en todos los campos, la agudeza visual está corregida y no hay borrosidad o dificultad para detectar e identificar la profundidad de las imágenes, podemos decir que en la vista tiene un apoyo suficiente para deambular con mínimo riesgo. La importancia del sistema del equilibrio radica en que no es raro que los pacientes que se han caído perciban habitualmente una sensación de mareo o inseguridad antes de la caída; de hecho, casi el 60% de los pacientes han padecido algún tipo de alteración vestibular previa y en el 28% hay un diagnóstico claro de cualquier tipo de vértigo como los revisados antes.

Muchas de las caídas no son accidentales y tienen una causa médica, y posiblemente sean estas las que peores consecuencias van a tener. La lista de causas es extensa y lo malo es que muchas veces se asocian dos o más en el mismo paciente. Unas cuantas tienen que ver directamente con el sistema vestibular y otras lo afectan indirectamente (tabla 2), pero solo una completa y amplia evaluación, realmente multidisciplinar, podrá establecer la importancia de cada uno de los sistemas implicados en el equilibrio en una caída concreta o cuando se repiten.

Una buena manera de saber su riesgo de caída es de la siguiente manera, con la prueba Timed Up and Go. Con el paciente sentado en una silla con respaldo y apoyo firmes, no mullidos y sin brazos en que apoyarse se le pide que se levante, camine 3 metros, gire (no bruscamente), vuelva a la silla y se siente. Si el mero hecho de levantarse es un problema, hay una situación de riesgo muy alta; si el tiempo que tarda en hacer este ejercicio completo (desde la incorporación de la silla hasta que se sienta) supera los 19 segundos, el riesgo es alto.¹⁷

Además de las crisis de Tumarkin en el VPPB también se producen caídas. En este caso es fácil entender que, sobre todo después de un período de descanso por la noche o a mediodía, en el momento de levantarse la sensación de vértigo puede ser tan intensa que además del vértigo le provoque una pérdida del equilibrio súbita, inesperada, y por tanto una caída.

Es obvio que cualquier causa que provoque inestabilidad crónica pueda desencadenar una caída al suelo; aquí puede ser propiamente una caída o la incapacidad para hacer las correcciones posturales básicas para evitar la caída. Una persona normal, cuando está inestable realiza tres tipos de ajustes posturales fundamentales para aumentar su base de sustentación, a los que llamamos estrategias posturales de acuerdo al área anatómica o acción que concita la mayor responsabilidad. Se habla de una estrategia de tobillo o de cadera cuando la movilización se hace alrededor de esas articulaciones y, de paso, cuando para evitar la caída damos un paso adelante o atrás o hacia los lados. Estas estrategias deben usarse por igual sin forzar más el uso de una u otra. La estrategia de tobillo se usa cuando necesitamos una corrección rápida, veloz y con poca desviación, como, por ejemplo, si estando de pie le dan un pequeño empujón, o al subir a una escalera mecánica; en ella, el tronco y extremidades inferiores se mueven en la misma dirección. En cambio, la estrategia de cadera se usa para correcciones lentas, muy amplias, en las que el tronco se suele mover hacia delante y las extremidades inferiores hacia atrás; se suele usar cuando la superficie de apoyo es menos amplia que nuestros pies como cuando nos subimos a una barra de equilibro o cuando estamos quietos sobre una superficie muy irregular o poco firme, y si las correcciones necesarias son de pronto exageradas (un frenazo brusco en un autobús que no va a gran velocidad). Cuando durante un movimiento nuestro centro de gravedad o de presiones se coloca momentáneamente fuera de nuestros límites de estabilidad, hay que dar un paso en cualquier dirección para no caerse.

La utilización inadecuada de estas estrategias crea un equilibrio defectuoso o incluso vicios posturales que lo único que hacen es aumentar la inestabilidad y, al final, el riesgo de caídas. En ciertas condiciones patológicas de pacientes mayores de 65 años (como en la enfermedad de Ménière) la selección de estrategias necesarias ante cualquier perturbación del equilibrio suele estar alterada y es fácil actuar de manera equivocada y caerse. Si hay un exceso de estrategia de tobillo, esto es, si para equilibrarse utiliza movimientos bruscos, rápidos y cortos alrededor del tobillo, tendrá problemas en sitios en los que la superficie de apoyo sea irregular (andar por el monte) o poco firme (arena, hierba), pues en ellos es fácil que su centro de gravedad se encuentre fuera de sus límites de estabilidad. Por el contrario, si utiliza más una estrategia de cadera, el problema ocurre cuando deambula por superficies muy lisas, casi pulimentadas, donde es fácil resbalar un poco, de manera inapreciable cada vez que da un paso. Si por el contrario lo que no puede es reaccionar correctamente para dar un paso, las facilidades de caída aumentan mucho.

Otro elemento que facilita estas caídas tiene que ver con sus límites de estabilidad; esto es, la superficie imaginaria que nos rodea en la que cualquier cambio postural o movimiento hace que nuestro centro de gravedad y su proyección en el suelo, el centro de presión, no provoca inestabilidad y no genera caída. Casi todos los pacientes con vértigo e inestabilidad muestran una reducción de los límites de estabilidad o incluso su orientación real no coincide con la que tiene el paciente en su esquema de equilibrio interior involuntario: el eje anteroposterior de ese esquema está desviado, como girado, hacia el lado del oído afectado en el caso de una enfermedad de Ménière. No solo hay una exigencia continua para mantener la estabilidad sino que a veces incluso es inadecuada tanto por selección de estrategia como por orientación de la corrección.

La pérdida de sensibilidad en las extremidades inferiores, y en concreto en los pies, facilita mucho las caídas, como ocurre en algunos pacientes con diabetes o neuropatía periférica. En ambos casos puede haber problemas añadidos por causa de la enfermedad (retinopatía o dificultad visual) pero la falta de información de por dónde y qué pisamos sin necesidad de verlo representa una limitación muy seria.

Prevención y tratamiento

En el caso del vértigo, en cualquier forma de vértigo, debe tener en cuenta que los cambios posturales deben ser cuidadosos, en particular cuando durante ese movimiento se produce un cambio brusco de la posición de la cabeza, como al levantarse de una silla, de la cama, al intentar ver algo que está más alto y que le obliga a extender el cuello. La deambulación no debe ser ni muy cauta ni muy rápida: al ritmo que se pueda, sin plantearse medidas excepcionales en este sentido. En los pacientes con enfermedad de Ménière y cualquier otra forma de vértigo es muy importante seguir de manera estricta las indicaciones de tratamiento convencionales y hacer las revisiones periódicas para ajustar el tratamiento; puede ser necesario dar un paso adelante en forma de tratamiento e, incluso, plantear un tratamiento intratimpánico, pues es obligado lograr que este no sea un problema adicional para la estabilidad.

En los pacientes con inestabilidad se debe iniciar lo antes posible un plan de rehabilitación de equilibrio que incluya las correcciones adecuadas en selección de estrategias y ampliación de los límites de estabilidad, que indudablemente aporta apoyo suficiente más allá que el propio ejercicio físico.¹⁸ Para esto se debe hacer un estudio postural extenso en la consulta o mediante una serie de pruebas de posturografía estática o dinámica que complementen los detalles de la historia clínica. Si lo que se pretende es reforzar el uso de una estrategia de tobillo, el paciente debería hacer:

1. Pequeños desplazamientos del cuerpo hacia delante y atrás así como a derecha e izquierda con los pies firmes y lo más juntos posible o sobre superficies de diferente calidad.
2. En esa posición, hacer como si desfilara en el sitio, sin moverse, dando pasos arriba y abajo.

Si es la estrategia de cadera lo que se pretende trabajar, debería:

1. Situarse sobre una superficie estrecha, menor que su pie, sobre el vacío de los pies.
2. Intentar mantenerse sobre un pie.
3. Permanecer el mayor tiempo posible teniendo un pie delante del otro.
4. E incluso, en esa posición, hacer una marcha punta-talón.

Puede ser necesario aumentar los límites de estabilidad o corregirlos y esto solo se puede hacer con ejercicios guiados por el fisioterapeuta o mientras hace la RV. Si la situación es de extremo riesgo no se debe olvidar que un bastón aumenta perfectamente sus límites de estabilidad y da apoyo extra: ahora bien, esto debe ser una medida temporal y solo su especialista en rehabilitación es la persona adecuada para indicar su uso o el de otras ayudas de manera permanente.

No se pueden olvidar otros aspectos del equilibrio de los que ya hemos hablado:

1. Reducir la hipotensión ortostática.
2. Reducir la medicación en lo posible.
3. Mejorar la agudeza visual estática y dinámica (gafas y ejercicios de rehabilitación vestibular-oculomotora).
4. Trabajo en equipo en rehabilitación, fisioterapia y enfermería (equipo de caída).
5. Mejorar la seguridad en el domicilio.
6. Ayudas o soportes para deambular o en el hogar.
7. Utilización de calzado apropiado.
8. Y aumentar la velocidad de marcha.¹⁹