ORL sin recurrir a
exploraciones
complementarias
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CEIG, Centro de Estudios e Investigación GAES CEIG

Tumoraciones endonasales

Dr. José Luis Llorente y Fernando López (Oviedo)

La patología nasosinusal inflamatoria es muy prevalente en la población. Sin embargo, las tumoraciones ya sean benignas o malignas son mucho más raras, aunque es prioritario su diagnóstico preciso y precoz.

Para un diagnóstico de certeza debemos recurrir inexorablemente a la exploración, pruebas de imagen y biopsias. Sin embargo, una anamnesis realizada cuidadosamente sobre la clínica del paciente pueden orientarnos en muchas ocasiones y desde el comienzo, hacia la naturaleza del proceso. De esta forma podremos dar mayor o menor prioridad para llegar a un tratamiento lo más pronto posible.

La clínica suele comenzar con insuficiencia respiratoria nasal que suele ser el síntoma más frecuente. Es importante aclarar si el paciente la tenía previamente como consecuencia de otras patologías crónicas anteriores, tales como rinitis o desviaciones septales. Tiene especial importancia que aparezca de forma progresiva en días o semanas y que sea unilateral o bilateral. La rapidez en la progresión de la insuficiencia respiratoria nasal apunta sobre todo a procesos malignos. En los casos unilaterales siempre hay que descartar la presencia de un pólipo de Killian, un papiloma invertido o un carcinoma (carcinomas epidermoides, adenocarcinomas, estesioneuroblastomas etc.).

En los niños una posibilidad rara a tener en cuenta es la existencia de un mielo-meningocele. Los tumores malignos también puede provocar insuficiencia respiratoria nasal bilateral (cavum, septum, tumores bilaterales..) pero lo más frecuente es que se trata de una poliposis nasal. La insuficiencia respiratoria nasal puede acontecer por patología en las fosas nasales o en el cavum (más frecuente bilateral). La intensidad de la misma no tiene especial valor para determinar la etiología.

Otros síntomas acompañantes son la rinorrea que suele producirse por un drenaje ineficiente de las fosas y senos paranasales provocado por el efecto masa nasal. Puede ser moco blanco o amarillo/verdoso cuando existe estasis prolongado con sobreinfección bacteriana. La rinorrea puede tener un valor etiológico, pero difícilmente topográfico. A pesar que la epistaxis es una patología banal muy frecuente, la epistaxis añadida a la insuficiencia respiratoria nasal es un signo preocupante pues traduce la existencia de ulceración mucosa y no es frecuente en los procesos menos importantes. Se debe descartar la utilización de medicación intranasal como causa (por ejemplo, corticoides nasales, vasoconstrictores..), y en ocasiones, las epistaxis graves en niños o adolescentes pueden orientarnos a un angiofibroma. También es un síntoma característico de las lesiones nasales nodulares, ulceradas o granulomatosas que pueden tener un origen infeccioso fúngico (aspergilosis, mucor, candidiasis..), infeccioso de etiología hoy día más raras (sífilis terciaria, tuberculosis, lepra..) o ser una manifestación de un proceso sistémico (sarcoidosis, lupus eritematoso diseminado, escleroderma, síndrome de Sjögren, poliarteritis nodosa, Wegener, etcétera).

Otro síntoma es la aparición de alteraciones en el olfato. Los principales son la hiposmia/anosmia, aunque puede haber otros más raros como cacosmia, parosmia que no aportan mucho más al diagnóstico etiológico. La hiposmia/anosmia puede ser un síntoma en sí mismo preocupante pues tumores como los estesioneuroblastomas, adenocarcinomas o meningiomas de bulbo olfatorio provocan ya desde los primeros estadios afectación olfativa de distinta intensidad. Sin embargo, y afortunadamente en la gran mayoría de las situaciones va a orientar a la existencia de una poliposis nasal benigna.

El efecto masa, ya sea en la mejilla, nariz (raíz, glabela) u órbita, es un signo sugestivo de un proceso maligno (sobre todo carcinoma epidermoide, linfoma..) o de un proceso benigno de evolución lenta, tales como mucoceles, displasias fibrosas o complicación aguda infecciosa sinusal. Cuando aparece un efecto masa intranasal o facial puede provocar el desplazamiento de la órbita provocando diplopía o exoftalmos con o sin limitación de la movilidad del ojo según se trata de infiltración o de protrusión.
También es un signo preocupante y sugestivo de proceso mas o menos maligno la aparición de una clínica por afectación de algún par craneal. Generalmente se trata de alteraciones en la movilidad o en la agudeza visual. Suelen ser lesiones malignas que infiltran la órbita, el cono orbitario o el seno cavernoso, siendo las más frecuentes y característicos los carcinomas nasofaríngeos (linfoepiteliomas), los carcinomas epidermoides y los carcinomas adenoide quísticos. Otra posibilidad sa considerar son los meningiomas de ala esfenoidal o paraselares.

La epifora unilateral suele ser consecuencia de masas nasales sin ninguna connotación sobre si es maligna o benigna. La aparición de un dolor lancinante en la cara puede deberse a sinusitis intercurrentes por retención mucoide o a la irritación por patología benigna o maligna del Vº par craneal en cualquiera de sus ramas con la correspondiente distribución facial.

Las pigmentaciones o las lesiones cutáneas en la nariz pueden corresponder a procesos locales como infecciones (forúnculos, erisipelas), eczemas, carcinomas basocelulares o escamosos, entre otros. Sin embargo, las enfermedades sistémicas como el lupus eritematoso o la sarcoidosis, pueden asociar lesiones nasosinusales, en ocasiones como primera manifestación de la enfermedad.

Fuera de las fosas nasales, es frecuente que las lesiones ocupantes de espacio sobre todo malignas y especialmente en el cavum (linfoepiteliomas) provoquen una otitis serosa unilateral (mucho más raro bilateral), con una clínica de hipoacusia de transmisión y un eventual acúfeno. Por lo tanto, ante una otitis serosa en un adulto no relacionada con un episodio catarral, debe descartarse la existencia de un tumor de cavum o de fosas nasales. Otro signo relacionado es el trismus. Generalmente, una vez descartada patologías en la articulación temporo-mandibular, el trismus está provocado por la afectación de los músculos pterigoideos, siendo la causa más frecuente los abscesos o los carcinomas epidermoides del seno maxilar con extensión infratemporal.

La anamnesis clínica debe completarse con unos antecedentes personales exhaustivos, para valorar patologías previas conocidas, intervenciones quirúrgicas, hábitos tóxicos (tabaco, cocaína, vasoconstrictores..), toma de antiagregantes o discrasias sanguíneas que puedan favorecer hemorragias, entre otros.

Un aspecto muy significativo es la exposición laboral. Así, existe riesgo de padecer un adenocarcinoma nasosinusal frente a la exposición al polvo de madera o cuero. Otros factores como la exposición a formaldehído, cromo, níquel o substancias textiles están reconocidas como factores favorecedores de carcinoma nasosinusal. El tabaco no parece ser un factor de riesgo relevante.

Son rarísimas las tumoraciones nasosinusales con una predisposición genética hereditaria, a excepción de algunos paragangliomas o neurinomas.

En definitiva, la realización de una anamnesis precisa nunca es definitiva, pero nos permite cribar ciertas patologías y sobre todo orientar la ulterior secuencia y prioridad de las exploraciones y pruebas complementarias.