José Díaz Manzano (Murcia)
Disnea y estridor en la infancia
Diagnóstico de la disnea alta
El signo diagnóstico de la disnea alta es la existencia de estridor, que es el sonido producido por un flujo aéreo turbulento debido a la obstrucción de la vía aérea.
Una disnea sin estridor traducirá, casi seguro, una patología exclusiva de las vías respiratorias inferiores, por lo que el otorrino no será el especialista indicado para tratarla.
Las características del estridor pueden indicar la localización de la obstrucción:
- estridor inspiratorio: orienta hacia una obstrucción supraglótica.
- estridor inspiratorio y respiratorio: sugiere una obstrucción gloto-subglótica.
- estridor exclusivamente espiratorio: nos hará pensar en una obstrucción de tráquea intratorácica y/o bronquios.
Además del estridor, pueden coexistir una serie de síntomas y signos que orienten el diagnóstico:
- Obstrucción supraglótica: Voz faringolálica (patata caliente), sonido respiratorio de tono grave, disfagia (en epiglotitis y/o neoformaciones), preferencia postural, trismo (abceso parafaríngeo o periamigdalino), afectación del estado general (en abscesos o epiglotitis).
- Obstrucción glotosubglótica: voz o llanto disfónico, sonido respiratorio agudo, tos tras la deglución.
Los detalles de la historia clínica con mayor valor diagnóstico son:
- Rapidez de aparición de la disnea.
- Antecedentes traumáticos o de intubación recientes.
- Cirugía esofágica o cardiovascular previas.
- Cuadro infeccioso concurrente.
La exploración mediante endoscopia de la vía aero-digestiva superior es fundamental para el diagnóstico, que en casos de mayor gravedad de la disnea (por falta material de tiempo o sospecha que las maniobras de la endoscopia o laringoscopia puedan desencadenar espasmos respiratorios), o en pacientes inconscientes con traumatismos cervicales, en los que la hiperextensión del cuello está contraindicada, tendrá que realizarse de forma mínimamente invasiva mediante fibrolaringoscopia.
Las causas más frecuentes en el periodo neonatal son:
La laringomalacia que en el 15% de los casos se asocian a otras lesiones de la vía aérea, por lo que se debe hacer una fibrolaringoscopia bajo anestesia en respiración espontánea, y con una óptica que no obstruya el flujo aéreo. Se manifiesta como un estridor de mayor o menor grado que aumenta de intensidad con la agitación y durante las tomas de alimento. También es más notorio cuando duerme en decúbito supino, mejorando con el decúbito lateral.
Las parálisis laríngeas, cuando afectan a ambas cuerdas vocales suelen darse en neonatos con alteraciones neurológicas, sobre todo en el síndrome de Arnold Chiari. Las unilaterales son características del postoperatorio de cirugía cardiovascular o esofágica, siendo temporales o definitivas en función del grado de lesión del nervio recurrente.
Las estenosis subglóticas congénitas o adquiridas. Estas últimas pueden estar precedidas de una ventilación mecánica invasiva (intubación traqueal), generalmente debido a prematuridad. En el caso de las primeras serán malformativas, generalmente asociadas a síndromes (sobre todo las relacionadas con la microdeleción 22q11).
Las malformaciones vasculares que con más frecuencia causan estridor son el arco aórtico doble y la arteria subclavia derecha retroesofágica. Las malformaciones linfáticas, tanto uniquísticas como multiquísticas pueden afectar al espacio parafaríngeo o a la base de la lengua, ocasionando estridor que en ocasiones ocurre en periodo neonatal inmediato.
Otros cuadros de la infancia son la epiglotitis que produce un estridor inspiratorio y que puede precisar intubación traqueal en los casos graves. Su incidencia ha disminuido desde que se inmuniza a los niños contra Haemophilus influenza tipo B.
El crup produce un estridor bifásico y tos áspera o “de perro” muy típica. En casos graves puede realizarse intubación traqueal.
Los cuerpos extraños en vía aérea suponen la causa más frecuente de muerte accidental en niños menores de un año. Por orden de frecuencia se localizan en: bronquio derecho, bronquio izquierdo, hipofaringe, tráquea y laringe. Los síntomas dependen de la localización, tamaño y forma del objeto, y la cronicidad. No puede descartarse el diagnóstico de cuerpo extraño respiratorio sin una endoscopia, aunque la radiología sea normal. El retraso en el diagnóstico puede dar lugar a una infección pulmonar crónica o bronquiectasias.
En el traumatismo laríngeo la disnea puede ser inmediata o aparecer después de unas horas. Si no se diagnostica precozmente (pacientes politraumatizados intubados) puede convertirse en una estenosis crónica de difícil tratamiento, por anquilosis o fibrosis de las estructuras.
Los quistes mucoides o de retención, subglóticos o supraglóticos, ocasionarán disnea y estridor, mayor o de más rápida evolución en el caso de los subglóticos por el menor calibre de la vía aérea a ese nivel. Si generalmente se aprecian tras ventilación mecánica invasiva, también se pueden apreciar con carácter congénito.
Los tumores laríngeos en la infancia son raros, generalmente benignos e inducidos por virus como los papilomas, o malignos, mucho más raros, como los sarcomas. Producen disfonía/disfagia de semanas de evolución y la disnea es generalmente progresiva. También pueden ocasionar disnea o estridor los tumores cervicales por efecto compresivo sobre la vía aérea, como es el caso de los neuroblastomas. En estos casos se acompañarán de la aparición del bultoma cervical como clínica acompañante.